美国糖尿病协会（ADA）于颁布了2018年糖尿病诊疗标准，对于心血管病方面的防治做出了如下建议：

血脂管理

1、他汀治疗

基本上所有年龄段的糖尿病患者都需要应用他汀治疗。

如果已经合并动脉粥样硬化性心脑血管疾病，应在生活方式干预的基础上使用高强度他汀治疗。

如果没有动脉粥样硬化性心脑血管疾病，年龄>40岁者，在生活方式干预的基础上应考虑使用中等强度他汀治疗。年龄<40岁者，若合并其他心血管病高危因素，在生活方式干预的基础上也应考虑使用中等强度他汀治疗。

孕妇禁用他汀。

2、生活方式干预

生活方式干预包括：超重及肥胖患者减重；减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸及胆固醇的摄入；增加膳食n-3脂肪酸、粗纤维和植物甾醇的摄入；增加体育锻炼。

血压管理

1、多数糖尿病合并高血压者应当将血压控制在140/90 mmHg以下。

2、对于心血管病高危患者来讲，在不增加额外负担的情况下，将血压降至更低的目标值（如130/80mmHg）可能是合理的。

3、妊娠期糖尿病合并既往高血压者，降压目标值为120-160/80-105 mmHg。

4、糖尿病合并高血压者，推荐使用的药物类型包括：ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂以及二氢吡啶类钙拮抗剂。

冠心病

1、对于无症状患者，常规行冠脉检查不能改善预后，除非心血管危险因素得到控制。因此不推荐常规筛查。

2、对难以解释的呼吸困难、胸部不适；出现血管病变的症状或体征（如颈动脉杂音、TIA、卒中、跛行、周围动脉疾病或心电图异常）者，可考虑行冠脉检查。

接下来我们一起看看有哪些更新点~

第一节

       2017版指南中，Section 1的名称为"Promoting Health and Reducing Disparities in Populations"（《促进健康和减少人群差异》），在2018版指南中，为了更好突出其主题，名称发生了改变，变成了"Improving Care and Promoting Health in Populations"（《改善护理和促进人群健康》）。

       该部分加入了一个新推荐：使用可靠的数据指标以评估和改善糖尿病诊疗的质量和降低成本。

       增加了远程医疗在糖尿病诊疗中的应用的内容。

第二节 糖尿病的分类和诊断

       最近有证据显示，由于血红蛋白变异体、检测干扰和红细胞相关疾病等问题，A1C测量存在潜在的局限性，在这部分新增加了推荐，用以阐明在这些特殊情况下，如何合理使用A1C检测。

       A1C和血糖水平的结果明显不一致时，应怀疑血红蛋白变异体（血红蛋白病）干扰A1C检测的可能，应该考虑使用不会受到干扰的检测方法，或者通过血糖标准来诊断糖尿病。

       在红细胞更新加快的情况下，例如镰状细胞病，孕期，血液透析，近期失血或输血，或者促红细胞生成素治疗，应该只使用血糖标准来诊断糖尿病。

       检测儿童和青少年糖尿病前期和2型糖尿病的推荐发生了改变：建议对超重或肥胖、以及有其他糖尿病危险因素的青少年进行检测。

       针对移植后糖尿病的降糖治疗，增加了目前研究的证据。

第三节 综合医学评估和合并症评估

       描述综合医学评估的组成部分的表格(详见原文表3.1)，被重新进行了设计和组织，纳入了初诊和随访就诊时这些组成部分的进行频率。

       在患者为中心的沟通中，关于语言选择的重要性增加了文字描述。

       在合并症部分，增加了胰腺炎，包括一项新推荐：患有内科难治性慢性胰腺炎的患者，需要进行全胰切除术，应考虑自体胰岛移植以预防术后糖尿病。

       增加了一项推荐：有性腺功能减退症状和体征的糖尿病男性患者，考虑检查血清睾酮水平。

第四节 生活方式管理

       对“营养”部分增加了更多解释，用以阐明ADA的推荐，即不存在普适性的最理想的宏量营养素分布，饮食计划应该个体化。

       低碳水化合物饮食在糖尿病患者中的作用，增加了文字描述。

第五节 预防或延缓2型糖尿病

       使用二甲双胍预防糖尿病的推荐被重新编写，以更好地反应来自“糖尿病预防计划”的数据。

       在2017指南中，推荐是这样的：对于糖尿病前期患者，特别是那些BMI≥35kg/m2，年龄<60岁，有妊娠糖尿病史的女性，和/或尽管进行了生活方式干预但A1C仍然升高的患者，应该考虑使用二甲双胍治疗来预防2型糖尿病。

       在2018指南中，去掉了“和/或尽管进行了生活方式干预但A1C仍然升高的患者”这句话。

第六节 血糖目标

       基于新的数据，在1型糖尿病患者中进行动态血糖监测(CGM)的推荐不再局限于≥25岁，而是扩大到了血糖未达标的所有成人(≥18岁)。

       这个章节增加了A1C在特定人群中局限性的扩大性讨论。

       为了明确低血糖的分类，低血糖(level 1)被重新命名为“低血糖预警值(hypoglycemia alert value)≤70mg/dL”，之前的版本为“血糖预警值(glucose alert value) ≤70mg/dL”。

第八节 控制血糖的药物治疗

       为了体现最近的CVOT试验的数据，2型糖尿病患者的降糖治疗新增加了推荐：动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)患者应该以生活方式管理和二甲双胍起始治疗，在考虑药物特异性和患者因素后，加入一种被证明可降低主要心血管事件和/或心血管死亡率的药物。

       降糖治疗的流程(原文的图8.1)进行了更新，纳入了上述最新的ASCVD推荐。

       新增加了一个表格(原文的表8.1)，总结了降糖药物的特异性和患者因素。图8.1和表8.1意在共同指导降糖药物的选择。

       修改了表8.2，重点讨论美国降糖药物的药理学和作用机制。

第九节 心血管疾病和风险管理

       新增加了一项推荐：所有患糖尿病的高血压患者应该在家测量血压，以帮助识别隐匿性高血压或白大衣高血压，同时还可改善用药行为。

       新增加了一个图 (原文的图9.1)，针对糖尿病和高血压患者的降压治疗推荐。

       新增加了一个表 (原文的表9.1)，总结了强化 vs 标准降压治疗策略的研究。

       对于顽固性高血压患者，增加了一个推荐：考虑盐皮质激素受体拮抗剂治疗。

       血脂管理的推荐进行了修改，基于两大类进行了危险分层：已有ASCVD和没有ASCVD。

       由于研究表明老年人 vs 中年人相似的益处，推荐统一了40-75岁和>75岁无ASCVD的糖尿病患者，使用中等强度的他汀。

       为了与新型降脂药物的最新数据相一致，指南修改了一项推荐，有ASCVD的糖尿病患者，LDL-C≥70mg/dL，尽管已服用了最大耐受剂量的他汀，针对增加非他汀类降脂治疗提供了更多指导。

第十节 微血管并发症和糖尿病足

       纳入了急性肾损伤的新内容。

       讨论了特定降糖药物对于肾脏疾病延缓和进展的影响，参考了将肾脏效应作为次要结局的CVOT试验的数据。

       增加了一项新推荐：玻璃体内注射抗血管内皮生长因子，不劣于传统标准治疗即全视网膜激光光凝治疗，因此也可用于增殖性糖尿病视网膜病变患者，以降低视力丧失的风险。

       增加了一个新内容：描述了高压氧治疗糖尿病足溃疡的各种证据。

第十一节 老年人

       新增加了三项推荐：强调了老年人个体化药物治疗的重要性，以降低低血糖风险，避免过度治疗，尽可能简化复杂的治疗方案。

第十二节 儿童和青少年

       为了让这部分更加全面，并能反映最近出现的糖尿病新技术，对于儿童和青少年1型糖尿病的治疗新增加了推荐，包括强化胰岛素治疗方案，血糖自我监测，CGM和自动胰岛素输送系统。

       关于估计肾小球滤过率的推荐被删除，因为其在青少年中的估计方法不太准确。

第十三节 妊娠期糖尿病

       新增加了一项推荐，强调胰岛素是妊娠期1型和2型糖尿病的首选。

       基于新证据增加了一项推荐：1型和2型糖尿病女性，在早期妊娠结束时开始服用低剂量阿司匹林，以降低先兆子痫的风险。

2018版ADA糖尿病诊疗标准(Standards of Medical Care in Diabetes 2018)（点击获取链接）

循证来源：中国循环杂志，美国颁布新版糖尿病诊疗标准：不推荐常规行冠脉检查，多数人需用他汀，2017-12-11

医咖会，重磅！2018 ADA糖尿病诊疗标准发布！2017-12-09