PET-CT能发现所有肿瘤的“蛛丝马迹”吗？

PET是正电子发射计算机断层显像（Positron emission computed tomography，PET），结合CT即为PET-CT显像。PET-CT是目前比较先进的功能分子影像设备之一，目前临床最常用的显像剂¹⁸F-FDG，主要是通过反映肿瘤细胞葡萄糖的代谢状态来“定位”异常细胞的，病人注射显像剂¹⁸F-FDG后，因¹⁸F-FDG和葡萄糖（Glucose）在结构上还略有差异，肿瘤细胞内的代谢酶不能识别，使得¹⁸F-FDG无法进一步代谢，从而滞留在细胞内，通过PET-CT探测而可以对肿瘤显像。大部分的恶性肿瘤具有“嗜糖”效应，即Warburg效应，即使在有氧环境中也通过无氧糖酵解来提供能量来源，故肿瘤组织摄取¹⁸F-FDG的能力很强，在PET-CT图像上呈现高代谢（浓聚），临床医生和老百姓都很容易看到病灶部位。但并不是所有肿瘤都“嗜糖”，表现为葡萄糖的高代谢，临床研究发现，肿瘤病理学类型不同、进展阶段不同、病灶大小不同，摄取¹⁸F-FDG的能力不同，部分肿瘤还会出现阴性结果。随着现代仪器设备和科研成果的陆续转化，新型分子探针也陆续进入临床而给患者带来福音。那么。对于葡萄糖代谢不高的肿瘤，可以用其它的靶向肿瘤特异性显像剂，如靶向肿瘤血管生成、氨基酸、胆碱、乙酸代谢等等多种新型的显像剂，如¹⁸F-Alftide-RGD，¹¹C-乙酸，¹¹C-胆碱等等，可与¹⁸F-FDG互相补充，所以，PET-CT联合，总是能够发现肿瘤的“蛛丝马迹”，并能精准分期，指导临床开展精准治疗。

肿瘤医院的PET-CT已经使用了十余年，目前已经完成超过13万例次患者的PET-CT检查，拥有丰富的临床经验；肿瘤医院也拥有医用回旋加速器，可以自己生产很多PET特异性的分子探针，对于实现肿瘤精准影像及影像指导下的精准治疗更是一个助力军。

PET-CT在肿瘤中如何评估患者的疗效？

肿瘤治疗后早期疗效的评估，不但可以及时了解治疗方案的效果，还可以节约患者的医疗费用减少无效治疗所带来的副作用。¹⁸F-FDG PET-CT由于可以灵敏的反应肿瘤葡萄糖的代谢情况，能灵敏的反应治疗方案的疗效。¹⁸F-FDG PET-CT疗效评估已被写入多种实体瘤的诊疗指南，如弥漫大B细胞淋巴瘤、胃肠道间质瘤等实体瘤以及某些晚期肿瘤靶向药物治疗前、中和结束后等时间点。主要通过治疗前、后PET-CT图像对比，评价病灶的显像剂摄取情况、解剖结构的变化，是否有远处转移、复发等进行评价。同时，评估肿瘤葡萄糖代谢的变化指标也比较多，如葡萄糖的标准化摄取值（standardized uptake value，SUV）、最大标准摄取值（SUVmax）、肿瘤代谢体积（metabolic tumor volume，MTV）、病变总体糖酵解（total lesion glycolysis，TLG）等等，可根据这些PET-CT的指标评估治疗的疗效，肿瘤治疗后代谢减低，提示对治疗敏感，预示着有较好的疗效，同时肿瘤治疗后代谢改变也是最早期的变化，比CT等结构影像所提供的疗效变化要早。

PET-CT、增强CT、核磁共振在检查中，适合哪些不同的肿瘤诊断和分期？是不是PET-CT更容易发现肿瘤的病变和微小的变化？

这些检查对肿瘤的诊断和分期各有优势和相应的局限性。CT和MR是基于病灶形态结构变化的影像手段，只有当肿瘤生长增大到一定程度，成为可测量病灶时才能被发现，这时肿瘤相对已经生长一定时间了。增强CT更适合一些血供丰富的肿瘤，如肝癌、胰腺癌、肺癌等。MR由于组织分辨力高，常适用于颅脑肿瘤，同时也用于增强CT难辨别的病灶，如乳腺肿瘤、妇科肿瘤等有独特的优势。PET-CT是基于代谢水平的分子影像手段，在疾病的早期，尚未出现形态学变化时，PET的特异性分子探针就能探测到高表达分子的异常肿瘤细胞。因此，PET-CT相比于CT和MR更易于发现早期肿瘤和微小病变，同时，PET-CT是全身检查，一次显像就可以知道全身结果，一目了然，可用于肿瘤的早期诊断、分期，可以说在肿瘤分期、疗效评估等方面，PET-CT是目前已知的最佳手段。

¹⁸F-FES PET在临床工作中的应用原理是什么？它适合哪些肿瘤的诊断？

乳腺癌的发病率高居女性恶性肿瘤的首位，在乳腺癌患者中，约70%表现为雌激素受体（estrogen receptor，ER）阳性，这类患者的肿瘤细胞表达的ER，可以成为核医学显像的一个靶点。¹⁸F-FES就是雌激素类似物，能够与ER特异性结合，显示乳腺癌组织及转移灶内癌细胞ER的分布、密度及活动状态等信息。¹⁸F-FES PET-CT显像适合于ER受体高表达的乳腺癌患者，利用¹⁸F-FES PET实时评估患者的ER表达情况，临床对ER阳性乳腺癌患者内分泌治疗有重要意义，对于治疗无效的患者，可以及时发现并及时更改治疗方案有非常高的价值。

复旦大学附属肿瘤医院核医学科是国内第一家合成¹⁸F-FES并开展临床应用的单位，在¹⁸F-FES临床应用方面国内外均有多个的“第一”的报道，在国际上也是首次通过临床研究证实复发/转移乳腺癌患者病灶ER的异质性明显高于初治患者，基于¹⁸F-FES大量的临床应用数据，“¹⁸F-FES PET-CT在乳腺癌中的应用价值”获得了2017年抗癌协会的三等奖。

在乳腺癌诊断中，为什么要使用这个¹⁸F-FES PET？相较于传统乳腺癌核磁共振它有哪些优势？

¹⁸F-FES PET是特异性靶向ER的显像，而乳腺MR是基于形态学的显像。相较于形态学显像手段，¹⁸F-FES PET不仅能早期、敏感地发现乳腺癌，同时可以提供ER表达的信息，用于指导临床治疗。同时¹⁸F-FES PET可以动态、定性、定量对肿瘤雌激素受体（ER）进行监测，指导乳腺癌患者个性化内分泌治疗、评价疗效及评估预后具有重要意义。大部分乳腺癌患者雌激素受体（ER）为阳性，他们的治疗方案与ER阴性的患者也大不相同，根据每个患者的不同情况制定治疗方案称为个体化治疗。简单地说，通过¹⁸F-FES PET监测病情进展，评价疗效是早期、动态、个体化的。

核医学在肿瘤治疗中有哪些作用？哪些肿瘤对核医学治疗手段较为敏感？

放射性核素在肿瘤治疗中的应用非常广泛，在多种肿瘤中都有应用。如碘-131（¹³¹I）治疗分化型甲状腺癌术后转移、锶-89（⁸⁹Sr）治疗肿瘤多发骨转移，磷-32（³²P）治疗慢性白血病，放射性微球90Y栓塞治疗肝癌、¹⁷⁷Lu-PSMA用于前列腺癌的治疗等等。核素治疗的主要原理是将相应的治疗性核素通过一定的标记方法引入治疗部位，用于肿瘤的治疗。核素治疗是靶向治疗的典范，而且也是性价比高，最为成熟，同时也是副作用较小的一种治疗方法。如分化型甲状腺癌术后转移灶的碘-131治疗，就是利用碘-131能特异性地聚集到癌的转移灶内，利用同位素发射β射线杀死肿瘤的。¹³¹I衰变时发射的β射线在组织内的射程只有1 mm，对周围组织和正常器官影响非常小，是最特异的一种靶向治疗。另外，对恶性肿瘤出现多发骨转移的患者，锶-89治疗可缓解骨痛症状，改善患者的生存质量。其治疗的主要原理是肿瘤骨转移部位因骨破坏和修复过程均非常活跃，锶-89能大量聚集。静脉注射后锶-89随血液循环达到病灶区域，发射β射线，产生电离辐射作用，杀死肿瘤细胞。锶-89治疗已被广泛用于前列腺癌、乳腺癌、肺癌、鼻咽癌等肿瘤转移的治疗。

未来，核医学在肿瘤治疗和诊断中的发展趋势是什么？将给患者带去哪些福音？

核医学在基础研究和临床转化中起着重要的桥梁作用，随着PET/MRI一体机应用，多种影像模态和多种代谢参数的完美融合已将肿瘤的诊断提升到史无前例的新高度，肿瘤的“蛛丝马迹”、“前世今生”都能实现活体内显示。未来将更加趋向于诊治一体化探针的研发和转化，即可以“看见”肿瘤，又可利用核素对肿瘤进行治疗。¹³¹I就是这种完美结合的核素，在治疗分化型甲状腺癌转移灶时，可用SPECT显像评价病灶的摄碘情况，实现病灶的诊断、监测、疗效评价和预后评估，又可以利用¹³¹I的β射线杀灭肿瘤。现阶段研究比较热门前列腺癌的核素治疗，利用¹⁷⁷Lu标记前列腺特异性膜抗原（PSMA），PSMA在85%-90%的转移性前列腺癌中大量表达，¹⁷⁷Lu-PSMA治疗可以减少体内肿瘤的体积，导致癌症的缓解。¹⁷⁷Lu-PSMA诊治一体化探针在前列腺癌中的应用，就是现阶段研究的热点，可能会在肿瘤的诊疗活动中发挥越来越重要的作用。

¹⁷⁷Lu-PSMA-617靶向治疗去势抵抗的前列腺癌全身多发转移灶

图片来源：Clemens Kratochwil,et al. J Nucl Med. 2016,57(8):1170-6

循证来源：医牛独家循证原文（点击获取链接）