妇科肿瘤:难以启齿的柔弱

复旦大学附属肿瘤医院 医牛健康资讯网综合整理 2020-01-17 妇科肿瘤|宫颈癌|卵巢癌 (434)

有些肿瘤长在身体里,你看不见摸不着,不知道它竟然存在着,没发现自己身体的不适,就诊晚了,医生只能默默的尽力治疗。

隐私部位长了“块”,你难以启齿吗?你羞于面对男医生,害怕外界的流言蜚语?此时你只能先“百度”了再说,可是“百度”也信不过了。你早已发现了自己身体的不适,到瞒不住藏不了的时候才来就诊,那就真的晚了!医生还是只能默默的尽力治疗。没办法,他们可不敢骂你:到底是身体重要还是面子重要?

外阴鳞状细胞癌

阴癌居女性生殖系统恶性肿瘤第四位,约占3-4%。外阴癌源于外阴部皮肤、粘膜及附属器官和前庭大腺的病变。外阴癌中以鳞癌最多见,占80%以上。其他包括外阴黑色素瘤,外阴paget′s病等。迄今,手术治疗仍为外阴癌最主要的治疗方法。整块根治性外阴切除术及双侧腹股沟淋巴结清扫术是外阴癌的标准治疗方案。但自20世纪80年代以来,国内外对外阴癌的治疗做了较多改进,即根据肿瘤的部位、大小、病灶周围皮肤情况、以及有无腹股沟或盆腔淋巴结转移等决定患者的手术范围,包括对肿瘤直径≤2.0厘米而间质浸润深度≤1.0mm的患者行根治性局切,不再进行腹股沟淋巴结清扫,肿瘤位于一侧的患者行同侧腹股沟淋巴结清扫术,为避免盆腔脏器切除术前辅以放疗缩小肿瘤后再予手术治疗等。术后根据肿瘤浸润的深度、切缘有无累及、有无脉管淋巴管等浸润,以及淋巴结转移的状况选择是否补充外阴野或腹股沟野和/或盆腔的放疗。总之目前外阴癌的治疗需采用个体化治疗方案,以最保守的手术和综合治疗达到最好的疗效。

症状和体征:

外阴癌主要是老年人的疾病,多发生于绝经后妇女。近年来,由于外阴病毒感染等原因,发病年龄有年轻化趋势。

症状:外阴癌初起以结节、肿块为主,也有初起为白斑等表现,渐有增大至溃破。外阴癌肿块基本以外生性、菜花型肿瘤块为主。另一类为内生型肿瘤,结节或团块状,临床症状较少,肿瘤较大时方可发现或向深度侵犯、压迫引起疼痛或压迫尿道或直肠,引起泌尿道和肛肠等症状时才被发现,这类患者发现晚,预后差。

另外外阴瘙痒为外阴癌常见症状,可持续较长时间,达5-20年之久,一般初起时外阴瘙痒并不重视,渐趋严重,甚至外阴局部溃疡、坏死。

外阴癌肿瘤块有时局部分泌液多,可伴有出血等症状。

体征:查体发现外阴部位,主要在大阴唇,其次为小阴唇,阴蒂或会阴处发现菜花状、溃疡型、结节状肿块,部分患者的病灶呈糜烂或白斑。另外须注意仔细检查病灶有否侵犯尿道、肛门等邻近器官。部分晚期患者可出现腹股沟淋巴结的转移,因此腹股沟部位的触诊很重要。

卵巢癌

诱发因素、高危人群

卵巢癌发病率随年龄上升,诊断时中位年龄为63岁,其中70%患者初诊时已为晚期。怀孕或初产较年轻(25岁及以下)、使用口服避孕药、和/或母乳喂养可使卵巢癌危险下降30%-60%。相反,未产妇或初产年龄较大(大于35岁)患癌风险上升。激素治疗和盆腔炎性疾病可能增加卵巢癌风险。携带BRCA1和BRCA2基因型或具有遗传性非息肉病性结直肠癌家族史的人群与早发性卵巢癌相关。

检查手段:

由于卵巢在体内位置和大部分上皮性癌的生物学特点,卵巢癌的早期诊断比较困难。提示发生卵巢癌可能的症状包括:腹胀、盆腹腔疼痛、进食困难或极易饱腹感,以及尿急尿频,尤其当这些症状是新出现并频繁发作(>12天/月)。肿瘤标志物(CA-125、HE4等)和盆腔超声检查有助于卵巢癌的早期诊断。

治疗手段和趋势、各治疗手段的毒副反应及应对、预后(2年、5年、10年生存率)

对怀疑为卵巢癌的患者初始治疗包括合理的手术分期、肿瘤细胞减灭术以及大部分患者进行术后的静脉化疗。但因卵巢癌的生物行为学特点,规范治疗后的患者5年生存率也只有44%,治疗效果相比其它肿瘤较差。普遍认为治疗效果与许多临床因素有关,包括年龄、分期、病理分级、手术后残存肿瘤大小等。IA或IB期早期卵巢癌患者经手术治疗后(不加用化疗)5年生存率可达90%以上,但IIIC或IV期患者5年生存率不过20%左右。

康复期的注意事项、复发的预防

患者在初始治疗(例如,术后6个周期辅助化疗)结束后接受再次临床评估,如无疾病进展证据,可选择观察随访;部分缓解或出现进展的患者应接受二线治疗。观察随访期间,临床上如有必要可给予胸/腹/盆腔 CT、MRI、PET-CT。患者及家属应知道哪些症状和体征提示疾病可能复发。如果 CA-125 初始是增高的,那么每次随访中都推荐 CA-125 和其它肿瘤标志物。

宫颈癌

目前在世界范围内,宫颈癌是女性第四位常见的恶性肿瘤。全球全年的宫颈癌有85%宫颈癌发生于发展中国家,并且在这些国家宫颈癌是女性癌症患者死因的首位。在我国,宫颈癌每年约有13.2万新发病例,占世界宫颈癌新发病例总数的26%。随着宫颈癌筛查的开展,发达国家宫颈癌的发病率及死亡率明显下降,与发达国家相比,发展中国家开展对妇女的筛查和治疗较困难,因此发展中国家宫颈癌的病死率是发达国家的10倍。

诱发因素:

宫颈癌的确切病因尚不不明。而根据普查和临床资料分析,宫颈癌的发病似与早婚、早育、多育、性生活紊乱及慢性宫颈炎有关。近年的研究发现生殖道疱疹Ⅱ型病毒及人类乳头状瘤病毒、人类巨细胞病毒感染可能为宫颈癌的致病因素,也有人认为突变精子的异常DNA进入宫颈上皮细胞的染色体可以诱发肿瘤形成。与宫颈癌相关的其他高危因素有还包括:吸烟,长期口服避孕药,免疫缺陷与抑制等因素。

检查手段:

对每个患者都要进行全身检查和妇科检查。妇科检查时可发现宫颈病灶部位质地较硬,触之容易出血,并应注意有没有出现阴道转移,应特别强调作三合诊(腹部触诊、阴道和肛门内诊),了解子宫后方及宫旁的组织有没有癌转移,藉以确定病变的范围,进行临床分期。 

宫颈癌的早期诊断方法

①细胞学检查:对于可疑病例,如宫颈接触性出血或糜烂较重、久治不愈的患者,应作宫颈刮片检查。如发现异常,应当进一步行宫颈组织活检。宫颈癌普查时,多采用此法进行筛选。

②宫颈活检:该方法适用于细胞学检查阳性的患者。

③阴道镜检查:阴道镜可将宫颈放大16~40倍,可更仔细并且直观地观察宫颈组织的改变。

④宫颈锥切活检:将宫颈作锥形切除。手术前可先作阴道镜确定病变部位。切除的标本应作连续病理切片以除外浸润癌。

宫颈癌保留生育功能的手术

宫颈癌病原体感染在35岁以下青年女性中日渐增多,15~24岁青年女性正成为宫颈癌的感染高发人群。据上海市疾控中心调查分析显示,宫颈癌发病正呈现出一种年轻化的趋势,35岁以下发病的女性比例在1970年时不足2%,如今已经超过20%。因此,对于那些有生育需求的年轻宫颈癌患者,可以选择宫颈癌保育手术。而宫颈癌保育手术也有一定的指征:如淋巴结未有转移、肿瘤最大径小于4 cm、肿瘤局限于宫颈、年龄小于45岁且无不育病史、病理类型为鳞癌、腺癌或鳞腺癌。与原先宫颈子宫‘一锅端’的传统手术相比,这一创新手术首先必须保证肿瘤学安全性,有了安全的前提,保留生育功能才有意义。

宫颈癌放化疗的注意事项

化疗在宫颈癌治疗中的作用越来越引起重视,利用化疗药抑制癌细胞核苷酸的合成途径,从而达到抑制肿瘤生长的目的,目前主要应于用放疗病人给予单药或联合化疗进行放疗增敏即同步放化疗。另外,还有术前的新辅助化疗以及晚期远处转移、复发患者的姑息治疗等。治疗宫颈癌常用的有效化疗药包括:顺铂、紫杉醇、5-氟尿嘧啶、异环磷酰胺、吉西他滨、拓扑替康等。姑息性化疗主要用于既不能手术也不能放疗的复发或转移的晚期宫颈癌患者。目前国际上对于宫颈癌治疗的指南中所推荐的,用于复发或转移癌的一线化疗方案有:卡铂/紫杉醇、顺铂/紫杉醇、顺铂/拓朴替康和顺铂/吉西他滨。可供选择的一线单药化疗药物有:卡铂、顺铂、紫杉醇、吉西他滨和拓扑替康。二线化疗药物有:多西紫杉醇、表阿霉素、5-氟尿嘧啶、异环磷腺胺、伊立替康、丝裂霉素等。

众所周知,肿瘤放化疗是一个持久且较为痛苦的过程,因此对于此类患者,适当的身心护理显得尤为重要。宫颈癌患者多为年老患者,她们对疾病了解不多,加上本病的一些特殊表现,如阴道流血、异味等。可给患者带来巨大的精神压力,影响本人及家庭的正常生活,患者可出现羞于启齿、恐惧、抑郁、愤怒、绝望等情绪反应,这些消极情绪可对机体免疫的功能发生抑郁作用,致使癌细胞生长活跃,病情加重,而形成恶性循环。因此,安慰患者,使其建立起战胜疾病的信心是十分重要的。

放射治疗的患者,体外护理也尤为重要

1.每日冲洗阴道一次,直至放疗后半年以上,可改为每周冲洗2—3次,坚持2—3年,其目的是减少感染,促进上皮愈合和避免阴道粘连。

2.注意患者的全身反应,定期检查血常规,如有异常,按医嘱及时对症处理。

3.准备好无菌填塞纱条,以防大出血患者的急需之用。对填塞后的出血患者应注意有无继续出血现象,必要时配合应用局部止血药物。

4.如患者出现放射性直肠炎时,应抗菌消炎、收敛止泻,保持和促进上皮再生。进易消化、高营养食物,保持大便通畅,忌食刺激性及粗纤维食物。每次腹部放疗前应排空尿液,出现膀胱炎时,除给予抗菌、消炎、止血,应作好身心护理,并按医嘱积极对症处理。

5.嘱托患者保护照射区皮肤的清洁和干燥,避免局部刺激和擦伤。

康复期的注意事项

1、要精神饱满、情绪乐观。这种可能争得与癌症斗争的胜利,为尽快重返工作岗位创造条件。如果精神上高度紧张,情感上过于脆弱,情绪易于被动等都会引起寝食不安、身体抵抗力下降,导致病情恶化。

2、生活要有规律,既不要卧床大养,也不要过度劳累。无论作息时间、学习、娱乐都要有规律。规律的生活可使机体处于正常的工作状态。

3、要注意调节饮食。癌症患者在康复期要设法增进食欲,饭菜要清淡可口、荤素搭配、粗精兼食,既不能单调乏味又不可过于油腻,以易消化吸收为宜。进食时要环境轻松、心情愉快、不偏食、不过多忌食,更不要暴饮暴食。

4、要积极治疗其他并发症。由于癌症病人一般体质较弱,往往伴有并发疾病,如上呼吸道感染、肺炎、肠炎、糖尿并心脑血管疾病等,在康复期要进行积极治疗,为全面康复创造有利条件。

5、要进行适当的体育锻炼。增强了体质也就自然增强了身体抵抗能力。病人可根据自身体质情况,选择散步、慢跑、打太极拳、习剑、游泳等活动项目,运动量以不感到疲劳为度。

循证来源:医牛独家循证原文(点击获取链接)