精确放疗时代，头颈部肿瘤治疗中如何保器官、保功能？
复旦大学附属眼耳鼻喉科医院 医牛健康资讯网综合整理
2021-08-17
头颈部肿瘤|精确放疗
(2109)
你知道吗？我国每年——
新发头颈部肿瘤13.5万+，且呈上升趋势
为什么选择放化疗和手术综合治疗？
由于头颈部颅底解剖结构复杂，血管神经纵横交错，视觉、听觉、嗅觉、呼吸、吞咽等生命和生活相关的重要功能器官集中，同时大多数头颈部肿瘤对放化疗较敏感，使得放化疗在头颈部肿瘤的治疗和器官功能保留和保护方面发挥了不可替代的作用。
随着放射治疗技术的进步，以及综合治疗手段的有机结合，头颈部肿瘤治疗生存率明显提高，我们治疗的目的不仅仅是治愈肿瘤，还要考虑到患者的疗后生活质量。在肿瘤发展的某个阶段采取合适最佳的治疗方案关乎器官功能的保全能否成功，而患者对治疗的理解和配合也尤为重要。
现代精确放射治疗技术最大限度地减轻放射反应，使很多患者疗后回归正常生活，回归工作岗位。
1.发音、呼吸和吞咽功能的保护
喉部的功能包括呼吸和发音并参与吞咽功能。喉癌和下咽癌的治疗中，肿瘤的控制和这些功能的保护是治疗方法选择的重要考量，也是患者最关切的问题。
当临床诊断喉癌时，根据肿瘤的具体位置又可分为声门型喉癌、声门上型喉癌和声门下型喉癌；当临床诊断下咽癌时，根据肿瘤的具体位置又可分为梨状窝癌、咽后壁癌和环后区癌，不同部位的喉癌和下咽癌临床生物学行为是不一样的，包括肿瘤对喉部功能的影响、肿瘤细胞的转移能力及对治疗的反应等，医生需根据具体情况采用不同的治疗策略。
国际国内治疗指南建议，对早期喉癌和下咽癌，应采用手术或单纯放疗的单一治疗模式，二者疗效相近。治疗方式的选择是基于肿瘤的大小、位置、手术后可能发生的功能障碍、手术或放疗医生的水平和经验。
对于局部晚期喉癌和下咽癌，还需区分是原发灶晚期还是颈转移灶晚期区别对待，发挥手术和放化疗各自的优势，取得最佳的综合治疗效果。放疗的优势在于杀灭肿瘤的同时能保留器官的完整结构，在适应症喉癌的治疗中保留较完美的发音功能，并避免呼吸通道改道，减少呼吸系统的损伤。下咽癌对吞咽功能影响较大，根据不同的治疗后状况，在疗后需加强功能锻炼改善吞咽功能。
2.视觉功能的保护
由于鼻腔鼻窦与眼眶临近，鼻腔鼻窦恶性肿瘤侵犯眼眶是高概率事件。由于鼻腔鼻窦恶性肿瘤种类繁多，肿瘤的生物学行为差别很大，大多数情况下应在彻底手术切除肿瘤的基础上实施术后放疗，减少肿瘤复发概率。由于鼻腔鼻窦结构空腔性的特点，常常肿瘤发展至晚期才发现，当肿瘤侵犯眼眶深部甚至累及眼球，或肿瘤破坏颅底侵犯颅内时，可先采用放化疗的方法缩小肿瘤，使得手术在安全的范围内进行。
临床实践证明，放疗联合化疗有助于眼球和视觉功能的保留。鼻咽癌虽然位居颅底，距离眼眶有一定的距离，但如肿瘤向上发展，可通过颅底的血管神经孔道侵犯眼眶及视神经通路。在鼻咽癌，由于肿瘤细胞大多为低分化和未角化型，对放化疗敏感，依靠单纯放疗（早期）或放化疗（中晚期）可以取得很好的疗效并获得治愈。有些极晚期鼻咽癌，肿瘤侵犯眼眶，或侵犯视神经通路，仍然可以在肿瘤得到很好控制的情况下保留眼球及最大限度地保护视力。而在其他的头颈部肿瘤，由于肿瘤细胞的生物学特点不同，大多数肿瘤需采用手术和放化疗的综合治疗，使得规范的序贯治疗尤为重要。
同样侵犯眼眶或累及眼球的鼻腔鼻窦恶性肿瘤，需根据肿瘤侵犯的不同深度作出保留眼球可能性的判断；即使侵犯眼眶或眼球，不同病理类型需采取不同的保眼球策略。以低分化细胞为主的鳞癌，即使已侵犯眼球壁，仍可积极地通过放化疗+手术的综合治疗保留眼球和视路系统。放射治疗过程中，通过精确放疗技术将脆弱的眼角膜受照剂量控制在耐受剂量之下，并最大程度地保护视神经通路，可达到理想的治疗效果。
精确放疗技术还在眼部一些难治性眼疾的治疗中发挥作用。如难治性脉络膜血管瘤，包括弥漫性的和经激光治疗不能控制的病变，通过精确放疗技术形成高度适型的治疗剂量包络线，可达到几乎100%的脱离视网膜回复率；在甲状腺相关性眼病和眼眶炎性假瘤中，精确放疗技术可达到极好的治疗效果并很好地保护病变周围正常组织。
3.听觉功能的保护
头颈部肿瘤放射治疗中，采用现代调强放疗技术，相较于常规放疗技术，听觉功能得到了不同程度的保护。
在听觉放射损伤中，放射性分泌性中耳炎导致的传导性耳聋是一种可逆性的并发症，可发生于鼻咽癌发病之初、放疗中及放疗后。如局部无持续性病变存在，炎症反应可能逆转。分泌性中耳炎在患病或放疗早期即可出现，表现为耳闷、耳鸣、听力损害等，半年后达发病高峰。在放疗前中耳功能正常者，放疗后有更多机会恢复。但如肿瘤侵犯破坏咽鼓管及其开放相关肌肉，或患者发生鼻腔鼻窦炎等因素的影响，病变可持续。预防感冒，积极治疗鼻腔鼻窦炎，对预防和治疗分泌性中耳炎导致的传导性耳聋有非常重要的作用。
感音神经性耳聋多表现为晚期放射损伤。此种损伤的特点为延迟性发生、进行性加重和不可逆性。研究显示，放射性感音神经性耳聋多发生在放疗结束后6-12个月，尤其是在老年患者及合并中耳炎的患者更易发生。放疗后5年听力损害较放疗后1年和2年加重,且部分患者明显影响日常语言交流。放射剂量与感音神经性耳聋的发生率有显著的相关性。采用精确放疗技术使肿瘤靶区治疗剂量分布也更加适型，并明显降低了肿瘤周围正常组织的受照剂量。恰当的听觉器官剂量限制既可保证肿瘤靶区足够的剂量，并最大限度地降低听觉器官放射损伤。影响感音神经性聋的危险因素是多方面的，包括耳蜗的放射剂量、随访时间、年龄、基线听力水平、化疗因素等。
4.唾液腺功能的保护
唾液腺放射损伤表现为唾液分泌减少，口干，进而影响食物吞咽、咀嚼、味觉、语言、睡眠及牙病等。采用精确放疗技术，将射线聚焦在肿瘤靶区，唾液腺放射损伤的程度已大大下降，相较于过去的常规放疗技术，患者在疗后手不离水杯的现象已大大改善，唾液腺功能在疗后得到了不同程度的恢复，而且随着放疗后时间的延长，唾液腺功能持续改善。对唾液腺放射损伤治疗的研究将有望进一步改善唾液腺功能。
放疗科相关研究近年部分发表文章
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6. Li R, Tian S, Zhu Y, Yan L, Zhu W, Quan H, et al. Management of orbital invasion in esthesioneuroblastoma: 14 years' experience. RADIAT ONCOL. 2019;14:107.
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供稿 | 放疗科 王胜资
编辑 | 宣传文明办 赵俊
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