确诊胰腺癌不马上手术，一定是中晚期？帮你了解医生的“小巧思”→
复旦大学附属肿瘤医院 医牛健康资讯网综合整理
2024-01-28
胰腺肿瘤|手术
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胰腺肿瘤手术如何选？
传统手术 | 保留功能手术；治疗时机、方式因人而异
随着早期诊断意识的提高和检查手段的广泛普及，各种胰腺肿瘤的诊断率逐年升高，外科手术仍然是根治不同胰腺肿瘤的唯一方法，而胰腺肿瘤的手术是普外科难度最高、风险最大的手术之一。胰腺周围器官繁多，且血液供应联系紧密，对于不同位置和性质的胰腺肿瘤，选择手术的方式也不尽相同，那么目前常见的手术方式有哪些呢？
一、胰腺肿瘤常见手术方式
01 传统胰腺手术
1.胰体尾切除术
胰体尾切除术主要切除远端胰腺和脾脏，切除后再封闭胰腺近端。手术范围相对较小，常用来切除位于胰腺体尾部的肿瘤，术中不涉及消化道重建，手术时间与术后恢复也更快。
2.胰十二指肠切除术
胰十二指肠切除术不仅是字面意义上的切除胰腺和十二指肠，由于胰腺和十二指肠区域与周围器官联系非常紧密，无法单独切除，手术还需切除近端小肠、胆囊、远端胃，切除后再进行消化道重建。主要用于切除胰腺头部、壶腹部肿瘤，手术难度极大，被誉为普外科手术的“珠穆朗玛”，术后并发症较多，恢复时间也更长。
3.全胰腺切除术
全胰腺切除术是某些情况下为了达到胰腺癌根治效果而施行的一种手术，切除范围包括部分胃、胆囊、胆管、十二指肠、部分小肠和全部胰腺，再进行消化道重建。手术范围大于胰十二指肠切除术，难度更大，由于胰腺完全切除后丧失功能，术后完全依赖外源性补充消化酶和胰岛素，血糖的管理尤为重要。
02 保留功能胰腺手术
对于胰腺颈体部良性肿瘤，传统手术往往切除过多的正常胰腺组织和周围组织器官，残余的胰腺组织往往不能满足正常生理需求，增加了胰腺内外分泌不全的风险。随着外科技术和设备的不断改善，保留功能的胰腺手术逐渐发展成熟，在完整切除肿瘤的同时，尽可能多的保留正常胰腺组织，从而减少手术对胰腺功能的影响，保证患者长期的生存质量。
1.胰腺剜除术
胰腺剜除术是指通过手术直接将胰腺浅表的肿瘤“挖”出来，不同于传统手术牵连广泛，剜除术几乎不切除其它任何脏器。
胰腺剜除术适应症包括远离胰管的胰腺头、颈、体部良性病变或低度恶性肿瘤，且所在部位相对表浅，距胰管和胆管均有一定距离。
2.胰腺中段切除术
对于胰颈体部位的肿瘤，传统手术中肿瘤及远端胰腺组织都会被完整切除，但胰腺中段切除术仅切除肿瘤及左右1.0-2.0cm胰腺组织，将远端胰腺组织与近端或小肠吻合，从而保留下远端胰腺组织，保留下来的胰腺在术后仍能长期发挥功能。
该术式适合胰腺颈部或胰腺体近端、边界清、脾动静脉未受累的良性或低度恶性病变。
在胰十二指肠切除术中，不论是否保留幽门，胰腺周围的消化道都被破坏，损伤了胃、十二指肠和胰腺的内分泌和消化功能，那么能不能尽可能保留未发生病变的胰腺“邻居”呢？
保留十二指肠的胰头切除术（Beger术），通过不损伤十二指肠和胆道的连续性，仅部分切除胰头，从而保留了大部胰腺和消化道的功能，大大提高患者生存质量。但由于手术中要保留十二指肠的血供，手术难度大大提高，手术范围的缩小也不适合恶性肿瘤的切除。
4.保留脾脏的远端胰腺切除
脾脏与胰体尾解剖关系密切，传统上胰体尾手术中通常将脾脏同时切除。然而脾脏是人体最大的免疫器官，切除后对人体造血、免疫功能都会造成一定的损害，尤其对于年轻患者。
对于部分胰体尾的良性或低度恶性肿瘤，术中可以单独切除胰体尾，从而保留脾脏的正常功能。
每种胰腺手术适应症不同，手术时间、术后恢复时间和远期并发症也不同，胰腺手术方式的选择因人而异，需要医生团队综合评估患者病情，包括胰腺肿瘤的位置、大小、性质以及病人年龄等信息，与患者及家属充分沟通后确定。
二、哪些胰腺癌患者不适合立即手术
根治性手术切除仍是目前唯一可治愈胰腺癌的手段，但是这样并不意味着“一刀切”的选择手术。
很多患者带着马上手术的希冀而来，却不免“失望而归”，其实根据患者个体情况正确的选择治疗方式才是面对胰腺肿瘤最为合理的策略。
那么哪些胰腺癌患者不适合立即手术呢？
首先，胰腺癌手术是个大手术，胰腺是腹腔中最隐秘、累及血管和器官最多的脏器，尤其胰头癌的根治性切除需要多脏器的切除以及消化道的重建，胰腺术后的并发症也需要患者有较好的身体情况。
所以在手术前需要对患者的身体情况进行全面评估，包括心肺功能、肝肾功能、基础疾病、既往手术史和体能状态等，只有通过专业、有经验的术前评估检查下才可以进行手术。
接着便是对于患者肿瘤个体化的评估，根据多年的临床实践，国内外权威将胰腺癌分为可切除、交界性可切除、局部进展期和转移性胰腺癌。
可切除胰腺癌指无动脉（腹腔干、肠系膜上动脉、肝总动脉）或静脉（肠系膜上静脉、门静脉或包绕小于180°且不伴静脉轮廓改变）侵犯、无远处转移的胰腺癌。
我们中心在此基础上提出，注重影像学得到的解剖学的可切除性之外，也需要重视评估肿瘤学上的可切除性，根据血清标志CA199、CA125等进行综合评估，这一标准已被写入中国抗癌协会最新的《胰腺癌综合治疗指南》。对于CA199很高，尤其大于1000U/ml和（或）CA125比较高的胰腺癌患者属于高复发转移人群，对于这类人群，即使肿瘤影像学评估可切除，也应该术前行新辅助化疗，可以很大程度降低术后复发转移风险。
但是由于胰腺癌的高度恶性，其发展之迅速以及前期症状的隐秘性，初诊时许多患者胰腺癌已转移或侵犯胰周大血管如肠系膜上静脉、门静脉、肠系膜上动脉和腹腔动脉等，已经达到了交界性可切除、局部进展期胰腺癌，这些患者便无法立即进行手术。
但不能立即手术并不意味着失去了手术机会，最新临床实验证实新辅助化疗可使部分交界可切除和局部进展期胰腺癌肿瘤降期，提高根治性手术切除率，并改善患者预后。
目前新辅助化疗在胰腺癌综合治疗中所发挥的作用已被国际广泛认可，先化疗后手术已成为许多患者的新选择。所以专业的个体化胰腺癌综合治疗已经成为胰腺癌患者最佳的选择。
作者：徐晓武、吴伟顶（胰腺外科）
编辑：王广兆
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