一提到乳腺癌，很多女性朋友就闻之色变。的确，乳腺癌已经成为人类发病率最高的肿瘤，被称为“红颜杀手”。好在经过相关领域专家的不懈努力和患者的全力配合，目前乳腺癌患者的预后已经得到大幅度提高。在乳腺癌治疗中，外科手术是乳腺癌患者非常重要的诊断以及治疗方式。

很多患者朋友一发现乳腺癌就立马想把这枚“炸弹”拆掉，认为拆弹完成，危险就随即解除。其实不然，这里面存在一定的误区——并非所有的乳腺癌都适合立即进行手术。

01 为什么有的乳腺癌要先化疗再手术？

同样是乳腺癌，其治疗方式千差万别。对于乳腺癌来说，有两个维度对治疗影响最为关键：

1.乳腺癌的分子分型，这决定了乳腺癌药物治疗的种类；

2.乳腺癌的分期，这决定了乳腺癌的治疗目的和治疗顺序。

资料显示90%以上诊断出乳腺癌时处于早中期乳腺癌，手术治疗很关键，通过手术治疗联合药物治疗（部分还需要放疗）以期望达到根治。

然而手术和药物孰先孰后，这其中大有讲究。对于很早期的乳腺癌，譬如肿块较小或淋巴结累及不明显，一般建议直接手术，在根治性手术基础上按需进行后续的药物治疗。

如果肿块偏大一些或者腋窝淋巴结转移明显，则会优选先行药物治疗，待肿瘤缓解（缩小）之后，再行手术治疗。

更有甚者，有些乳腺癌首诊肿瘤负荷（体量）较大，比如累及皮肤甚至导致破溃，或者累及锁骨上淋巴结，则无法立即手术，必须先行药物治疗，后续争取手术机会。这种情况，我们称为新辅助治疗（其中最重要的是新辅助化疗）。

02 哪些乳腺癌患者，不能直接手术要先化疗？

如上所述，这类患者分成两种情况。第一种，存在远处转移的晚期患者，不建议手术，应当以药物治疗为主。第二种，虽然没有远处转移，但肿瘤体积较大，累及皮肤或者胸壁，存在融合固定的腋窝淋巴结或者存在锁骨上淋巴结转移。

最厉害的是一类炎性乳腺癌——乳房皮肤广泛发红或者水肿，都是不具备手术条件的。应该现予以药物治疗，肿瘤得到缓解后再行根治性手术。

03 手术前先做化疗，对乳腺癌患者有哪些益处？

术前化疗，又称为新辅助化疗。在传统认知中，业内曾经认为，新辅助化疗对于生存没有坏处也没有裨益。经典的新辅助临床研究NSABP-B18和NSABP-B27证实了以上观点——即同样的药物术前化疗还是术后化疗，对生存没有影响。然而，随着对乳腺癌内在分型、生物学行为了解的深入，以及乳腺癌药物治疗方式的丰富，新辅助治疗的地位已今非昔比。

新辅助化疗除了为患者争取手术机会以及保乳、保腋窝的机会，还可以改善患者的生存。因为新辅助化疗帮助我们进行了人群划分，挑出一部分疗效不好的患者，再针对这些耐药的患者进行术后治疗的强化、方案的调整，最终改善了这部分人群的生存从而提高了整体人群的预后。比如两项重磅的post-neoadjuvant临床研究——CREATE-X研究和KATHERINE研究均发现，新辅助化疗后未能达到病理完全缓解的患者，术后再换个药物（针对三阴性是卡培他滨，针对HER2阳性是T-DM1）强化治疗一段时间，能够显著降低患者的复发风险（分别降低42%、50%的复发风险）。

简而言之，打个好理解的比方：术前治疗就好像是一场摸底考试，摸底考试考得不好还有机会对薄弱科目针对性地精准进行一次补救辅导，从而提高最终成绩。术前治疗不仅不会降低疗效，反而是提高疗效的方法，前提是目前有越来越多的方案针对摸底考试不好的患者进行升级强化治疗。

04 晚一段时间手术，会不会延误病情？

并不会耽误病情。因为乳腺癌其实是一种全身性疾病，即使是早期乳腺癌，也可能存在循环中的肿瘤细胞，也会需要药物来预防复发转移。

乳腺癌并不像大家想象中那样，刀落病除。因此，在药物治疗的监控之下，病情非但不会被耽误导致转移，还可能会进一步缓解，使得手术能够达到更好的效果。

当然，在这过程中，需要医生进行严密的监测。一旦发现药物疗效不佳，要尽早更换治疗方式（包括手术）。一般情况下，如果开始新辅助治疗（主要指新辅助化疗），整个治疗过程会在6-8个疗程。

除此之外，这段时间有重要的意义，它相当于一个窗口期，帮助我们了解肿瘤的习性，了解它对于化疗等药物的敏感性。而这些，与患者的治疗效果、预后转归有着千丝万缕的关系。

文稿：王中华、刘引（乳腺外科）

编辑：王广兆

循证来源：医牛独家循证原文（点击获取链接）