胃癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤，其发病率及死亡率居各种恶性肿瘤首位。尽管许多国家近年来胃癌发病率及死亡率有下降趋势，但我国20世纪70年代及90年代两次肿瘤普查结果表明，我国胃癌的发病率仍略有上升。

近年来，由于胃镜的普及和染色、放大以及超声胃镜的应用，早期胃癌的检出率明显增加，胃癌患者的总体疗效较以前明显提高。因此，早期发现和早期诊断是提高胃癌疗效的最有效途径。肠上皮化生、异型增生、萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、残胃等胃黏膜癌前病变和癌前疾病与胃癌发生具有明显的相关性，在胃癌的发生发展过程中具有重要作用。

1何为胃癌的癌前疾病和癌前病变？

癌前疾病（precancerous condition）是疾病名称概念。某些与恶性肿瘤有相关性全身或局部性疾病。胃癌癌前疾病包括胃息肉、手术后残胃、恶性贫血、慢性萎缩性胃炎、胃溃疡以及巨大胃粘膜皱襞症（Menetrier病）。

而癌前病变（precancerous lesion）是病理学概念。指异型增生和肠化等与胃癌发病相关的病理形态学改变。重度不典型增生和不完全大肠型肠化与胃癌的关系最为密切，需要密切观察并作内镜或手术治疗。

2胃炎是如何发展成胃癌的呢？

胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，严重危害人类健康。而胃黏膜癌肿不是由正常细胞“一跃”变成癌细胞，而是一个多步骤癌变的过程（Correa模式），即慢性浅表性胃炎→萎缩性胃炎→肠上皮化生→异型增生→胃癌，在这期间出现的病变称之为癌前病变。

因此临床上常把伴肠上皮化生、异型增生称之为慢性萎缩性胃炎癌前病变或胃癌前期病变。伴中度以上的异型增生和不完全大肠型化生则称之为真正的胃癌癌前病变。

3胃癌的癌前病变,癌变风险有多大？

慢性萎缩性胃炎容易发生癌变，那么发生癌变的概率是多少呢？

一般认为其癌变率是：5～10年癌变率为3%～5%，10年以上为10%，轻度异型增生10年癌变率为2.5%～11%，中度异型增生10年癌变率4%～35%，重度异型增生10年癌变率为10%～83%。

从上述癌变率来看其癌前病变进展成癌的过程漫长，不必过分恐慌，但时间漫长也给我们有足够的干预时间，并且大多数患者经过合理的干预和治疗最终并没有进展为胃癌。

4对于萎缩性胃炎到底该如何处理？

生活方式：轻度萎缩性胃炎饮食疗法可参考慢性浅表性胃炎的饮食。中、重度萎缩性胃炎，胃黏膜萎缩明显，常可引起胃酸缺乏，而胃酸的作用对人体相当重要，除了能激活胃蛋白酶，分解食物等助消化作用外，还能协助铁、维生素B12的吸收。

所以在饮食上，除了要避免坚硬、过于刺激的食物，饮食按时定量外，宜食较丰富的蛋白质而较低脂肪的饮食，以及山楂、橘子、苹果等，以刺激胃酸分泌，提高胃酸浓度。进食时还可以用少许醋类以助消化。

几乎绝大数萎缩性胃炎伴随或由幽门螺旋杆菌感染引起，为此，对于萎缩性胃炎患者尽可能完善幽门螺旋杆菌检测，如HP阳性需要第一时间根治幽门螺旋杆菌；

由于萎缩性胃炎患者存在不同程度的胃腺体的萎缩，应该减少甚至避免使用抑胃腺分泌的药物，防止进一步加重萎缩的发生，如奥美拉唑或雷贝拉唑等PPI。

对于萎缩性胃炎目前尚无特效药物：有研究显示胃复春，摩罗丹、猴头菌片对部分萎缩性胃炎患者有效，可以适当予以服用。

5对于慢性胃炎伴有肠化等癌前病变如何处理？

生活方式：减少或避免食用烟熏烤食物；少食隔夜菜或剩菜；避免高盐高糖饮食；

药物治疗：

1、胃粘膜肠上皮化生是胃癌最重要的癌前病变，胆汁酸是导致胃上皮细胞肠化生的重要原因，但机制尚不清楚。转录因子CDX2是肠上皮发育分化中的关键分子，其在胃上皮细胞中异常表达可能是肠化生起始的关键步骤。而胆汁酸是胆汁的主要成分，为此胆汁反流特别是长期的胆汁反流可能与胃肠化的发生密切相关，因此应该铝碳酸镁（如达喜）治疗胆汁反流可能是预防肠化发生发展的重要策略；

2、长期的胃黏膜的炎症特别是中度以上的炎症的长期刺激可能是胃黏膜腺体发生肠化的另一个重要原因，引起控制胃黏膜的炎症时预防和控制肠化进展的另一个策略，但肠化通常发生萎缩之后，有肠化通常伴有萎缩，萎缩控制炎症方面需要甚用或不用PPI，而倾向于使用黏膜保护剂如替普瑞酮等；

3、近来国内外的大量研究显示长期服用叶酸特别是大剂量的叶酸的使用有利于防止肠化的进展部分甚至可以逆转肠化（通常推荐叶酸5mg tid使用半年甚至一年）；

4、近来国内也有需要研究显示胃复春、摩罗丹、蛇舌草颗粒等均对肠化有一定的治疗作用。

6对于胃黏膜异型增生的治疗

异型增生是一动态过程，可以由轻度向重度发展，但也可以保持不变或逆转，而重度异型增生则不易逆转，可以发展成胃癌。因此，对重度异型增生应予及早处理。

此外，异型增生一个同义词上皮内瘤变，是指基底膜以上上皮的一种非浸润性肿瘤性改变，属于癌前病变，首先上皮内瘤变不是癌，其次其是肿瘤形成的一个过程，故称为“瘤变”而不是肿瘤。

原来的轻度和中度异型增生归属低级别上皮内瘤变，重度异型增生则属高级别上皮内瘤变。高级别上皮内瘤变与重度异型增生、原位癌、 局灶癌、 黏膜内癌、 还有其他癌疑、 癌变趋势等等都是一回事，应该只有一个名词，就是高级别上皮内瘤变。对于轻度中度异型增生建议清淡饮食，适当使用硒剂、维生素C、Beta胡萝卜素、维生素E等，对于重度不典型增生特别是有明确局部病灶的建议及早内镜下ESD或手术治疗是完全可以治愈的。

7对于有胃癌癌前病变的患者如何随访监测？

·不伴有肠化或上皮内瘤变的慢性萎缩性胃炎患者内镜随访周期因人而定；

·中重度萎缩性胃炎伴有肠化者建议：1年随访一次内镜检查及黏膜活检；

·慢性萎缩性胃炎伴有低级别上皮内瘤变(轻中度异型增生)建议6个月随访一次内镜检查及黏膜活检；

·高级别上皮内瘤变一旦确定建议立即ESD或手术处理；

总之，胃的发生不是一朝一夕的，通常按照Correa模式由慢性浅表性胃炎→萎缩性胃炎→肠上皮化生→异型增生→胃癌，期中萎缩性胃炎、肠化、异型增生均是癌前病变，其本身不是癌不必要过分恐慌，但其具有癌变风险要引起足够的重视，并采用适当的干预策略有助于减少或阻止其向胃癌的发展。

作者：新华医院消化内科副主任医师 颜士岩

循证来源：医牛独家循证原文（点击获取链接）