没力气

不长个

肾结石

总晕倒

可能是因为这个疾病！

30岁的小辛，4年前开始出现全身没力气，最近几个月全身骨头痛，居然发展到不能行走，只能躺在床上，呼吸都费劲，咳嗽几声胸口就痛得厉害，痛苦不堪。

20岁的小金，从小就不长个，瘦小不堪，到现在身高还不足140cm，还反复尿血，不时有结石从尿中排出来。

40岁的李先生，最近几年夏天，在闷热的车间经常晕倒，抢救了好几次，搞得他对上班都有了心理阴影，但因为要养家糊口，也只能硬着头皮继续。

他们来到了我院就诊，经过我院肾脏内科牟利军主任医师的详细询问病史，化验检查，发现他们都患上了一种叫远端型肾小管酸中毒的病。

01 什么是远端型肾小管酸中毒？

我们每天的食物被人体吸收后，会产生1mmol/kg体重的非挥发性酸，这个酸只能通过肾脏从尿液中排泄出去，保持人体的酸碱处于平衡状态。当各种原因造成肾脏排酸功能出现问题时，酸就留在体内，对人体产生各种各样的损害，从而引起了叫“远端型肾小管酸中毒”的这个疾病。

02 远端型肾小管酸中毒的病因是什么？

远端型肾小管酸中毒的原因众多，根据发病机制，可以分为遗传性与继发性。

遗传性远端肾小管酸中毒是因为基因突变造成的遗传性疾病。目前发现引起原发性远端型肾小管酸中毒的突变基因包括SLC4A1，ATP6V1B1，ATP6V0A4，FOXI1和WDR72等。遗传性方式包括常染色体显性与常染色体隐性。

继发性远端型肾小管酸中毒的病因包括但不限于以下情况：

1.各种系统性疾病：干燥综合征、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎，原发性胆汁性肝硬化，多发性骨髓瘤等；

2.引起高钙尿症的疾病：原发性甲状旁腺功能亢进，乳碱综合征，维生素D中毒，结节病，特发性高钙尿症等；

3. 药物：异环磷酰胺，两性霉素B，碳酸锂，布洛芬，免疫检查点抑制剂等；

4.其他疾病：急/慢性间质性肾炎，梗阻性肾病，海绵肾，移植肾排异，Wilson病等。

03 远端型肾小管酸中毒有哪些症状？

遗传性远端型肾小管酸中毒典型的临床表现为自幼生长发育迟缓，多尿。在隐性遗传的远端型肾小管酸中毒还并发有神经性耳聋，耳聋的发病时间从出生到年长儿期不等，还会引起牙齿发黄。

继发于其他疾病的远端型肾小管酸中毒则还有原发病的表现。

比如干燥综合征引起的可以有口干、眼干、牙齿大片脱落等。

系统性红斑狼疮引起的有脱发、面部红斑、发热、关节痛等。

药物引起的有相关药物服用史，比如两性霉素B，碳酸锂等。

远端型肾小管酸中毒可导致不同严重程度的低钾血症，表现为乏力，运动能力差，严重者可以引起全身软瘫，致命性的心律失常，呼吸衰竭。

原发性远端肾小管酸中毒相关的临床特征谱

酸中毒还可以引起消化道症状，比如胃口差，恶心呕吐等。

酸中毒除直接引起骨质溶解外，还能抑制肾小管对钙离子的重吸收，并减少1,25（OH）2D3的生成，因此患者出现高尿钙，低血钙，可导致继发性甲状旁腺功能亢进，引起低血磷，高尿磷；严重钙磷代谢紊乱引起骨质疏松，反复肾结石形成，肾钙化；肾结石和肾钙化的进展可引起尿毒症；

严重的骨质疏松情况下，咳嗽或者打个喷嚏都可以造成肋骨骨折。

04 远端型肾小管酸中毒需要做哪些检查来诊断？

诊断要结合临床表现、化验检查、家族史、用药史等来综合诊断，要完成的化验检查包括肝肾功能、电解质、尿常规、血气分析、抗核抗体、免疫球蛋白、补体、骨密度检测，有的患者还需要唇腺活检，肾活检等，不典型的病人还要做酸负荷试验。如果怀疑遗传性肾小管酸中毒，需要做基因检测。

05 远端型肾小管酸中毒如何治疗？

肾小管酸中毒治疗目标不仅仅在于尽可能纠正生化指标的异常，更重要的改善儿童的生长发育，治疗骨病，防止肾钙化的进展和慢性肾功能不全的发展。

01.继发性远端型肾小管酸中毒治疗原发病

如干燥综合征等自身免疫性疾病引起的肾小管酸中毒，常需激素、免疫抑制剂或免疫调节剂治疗；药物原因引起要及时停药；多发性骨髓瘤要化疗。

02.补碱

常用碳酸氢盐或枸橼酸盐。补碱可以减少骨骼释放钙、改善生长发育，枸橼酸盐可以防止新的肾结石形成。

03.补钾

有低钾血症的患者应同时补钾，用枸橼酸钾既可以补钾，又可以同时纠正酸中毒，切记不能补氯化钾。

04.有骨骼受累

但没有肾钙化的情况下，可小心补钙、补充维生素D等。

06 远端型肾小管酸中毒患者需要注意些什么？

01.限制盐分摄

钠摄入多会加重低钾以及肾结石的发生。

02.规律服药

不能自行停药，定期复查：遗传性远端型肾小管酸中毒通常是永久性疾病，需终身服药。治疗原发疾病后，继发性远端型肾小管酸中毒有缓解的可能，缓解后可以停药。无论是原发还是继发，都需定期复查，以免剂量不足或过量。治疗初期为每周测定一次血电解质、血清碳酸氢根等。稳定后可每季度复查，还需要随访肾功能、尿常规、泌尿系B超、骨密度等。

经过细致的检查化验后，小辛肾小管酸中毒的病因确定为干燥综合征，给她补上了枸橼酸合剂，同时给予了激素治疗干燥综合征。三个月后，小辛身体好转了很多，可以自行乘车来牟医生门诊复查了，枸橼酸盐的剂量也减少了很多。

小金经过基因检测，发现是SLC4A1这个基因突变造成的遗传性远端型肾小管酸中毒，需要终身服药。因小时候没有好好服药，造成身材矮小。牟医生告诉小金，他的疾病可能会遗传给下一代，以后生育时可以做第三代试管婴儿，可以阻止将突变的基因遗传给下一代。同时牟医生告诉他，虽然他的身高没法改变了，但是长期服用枸橼酸钾可以减轻或避免肾结石，降低得尿毒症的风险，避免骨质疏松，小金表示以后一定会好好吃药，后来再也没有出现尿血，排结石的情况了。

李先生经过基因检测，发现是ATP6V1B1这个基因突变造成的远端型肾小管酸中毒，也需要终身服药。因为夏天车间闷热异常，出汗太多，汗液含钾，会加重低钾血症，引起他反复晕倒。牟医生嘱咐他好好吃药，夏天出汗多时，药量要适当增加。后来李先生再也没有在车间晕倒过了，他工作也有了信心。牟医生还告诉他，这个基因突变是隐性遗传的，他的小孩一般只是携带者，一般不会生病，李先生听完放心多了。

参考文献：

Wagner CA, Unwin R, Lopez-Garcia SC, Kleta R, Bockenhauer D, Walsh S The pathophysiology of distal renal tubular acidosis. Nat Rev Nephrol 2023; 19(6):384-400.

文 | 浙大二院肾内科 朱丽娜
图 | 源于网络
审核 | 浙大二院 陈国忠 马坤岭 牟利军 方序
责编 | 浙大二院 王凯源（海盐分院） 朱俊俊

循证来源：医牛独家循证原文（点击获取链接）