波士顿佳斯林糖尿病中心（Joslin Diabetes Center）的专家们在3月23日顶级医学期刊《内科学年报》（the Annals of Internal Medicine）上发表的一篇文章中强调，初级保健医生应为糖尿病病人制定个体化的血糖标准和治疗方案。

       这篇文章总结了美国糖尿病协会(ADA)2015年护理指南标准中的重要变化，其中包括体重较轻的亚裔美国人进行糖尿病筛查和指导40岁以上糖尿病患者使用他汀类药物进行降低胆固醇的治疗。该文章的主要作者，波士顿佳斯林糖尿病中心高级副总裁和医务主任Martin Abrahamson博士认为，这让每天需要接诊大量糖尿病病人的初级保健医生更多依靠该指南。同时，他也指出了该指南中需要高度重视的三个方面。 

       第一，为糖尿病患者制定个体化的治疗方案。文章作者指出，初级保健医生在给糖尿病患者选择治疗方案和设定血糖预期值时应充分考虑不同病人的年龄、医疗条件、生活期望、积极性和偏好等因素。

      糖化血红蛋白（HbA1c）实验可估计糖尿病患者2-3个月后的平均血糖值。已有研究表明，HbA1c<7可降低患者糖尿病并发症的发病率。Abrahamson和他的同事Giulio Romero博士表示，除高龄和并发症很多的患者，HbA1c<7仍是普遍推荐值；而许多糖尿病患者的福音是治疗2型糖尿病的药物不再局限于二甲双胍（Metformin），更多的药物可有效控制血糖却不会引起严重低血糖症状。

       第二，亚裔美国人更倾向于在较低低体重时易上患糖尿病。美国疾病预防控制中心认为，BMI（体质指数）依据身高、体重可粗略估计体内脂肪含量，一般欧美人BMI>25可认为超重。但Abrahamson表示，超重和肥胖的标准并不适用于所有人，对亚裔美国人BMI>23即可认为是超重，从而需要进行糖尿病的筛查。其依据是亚裔美国人的脂肪更容易分布在内脏周围形成内脏脂肪增加胰岛素抵抗的风险，而这是2型糖尿病的先兆。

       第三，糖尿病患者得心脏疾病的几率显著增加，故所有40岁以上的糖尿病患者应使用他汀类药物降低胆固醇。

       纽约西奈山贝丝以色列医疗集团（Mount Sinai Beth Israel Medical Group）医务主任和家庭医生Sam Altstein认为，实际上每项建议实践起来都非常困难。对医生而言，制定完善的个体化治疗方案很容易，但对2型糖尿病患者来说要改变10-20年形成的不良生活习惯十分艰难。他表示必须对此情况做一些调整，糖尿病患者应寻找营养师指导他们的饮食，并经常与医生联系以制定实际的目标。比如，超重的人可能认为自己减不掉100磅体重，但减重20磅却是可行的。而且从生理学的角度来说，体重的适度减少就能带来实质性的变化。

       医牛点睛：个性化的治疗方案是“精准治疗”的精髓，但我们必须明白“标准化”又“精准治疗”的前提。

循证来源：Smetana, G. W. et. al. Annals of Internal Medicine, October 2016

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