目前世界上有50多个国家和地区推行家庭医生制服务，其在合理利用卫生资源、降低医疗费用、改善全民健康状况等方面起到了积极作用^[1]。但是也有许多诟病之处，诸如入院等待时间过长、患者出院之后的衔接管理、老龄人群的看护等等。加拿大在此已经迈出了改革的步伐。以下谈谈我在加拿大多伦多大学及附属医院学术交流时的见闻。

一、对患者的无缝式衔接管理

圣麦克医院(St. Michael's hospital)是同多伦多大学医学院(Medical College of Toronto University)有着业务往来的诸多医院之一，下设有家庭医学部门，该部门实际是5个家庭医生诊所的整合，平均每个诊所有十余位工作人员，包括家庭医生、全科护士、营养师、康复师以及社工等等。家庭医学部门并非建立在圣麦克医院内，而是通过一条长长的回廊与其相连接，方便急重症患者的快速检查、家庭医生的及时转诊以及其后的随访。医院还设有持续性照顾部门(continuity of care)，负责出院患者由医院向家庭过渡期的随访，随访由住院医生以电话咨询形式开展，遇到紧急事件会由家庭护理快速反应中心(home care rapid response center)在15 min内给予回复。家庭护理快速反应中心是由护士组成，负责上门简单查看那些没有预约或突发事件的患者，包括摔倒、老年行动不便者取药等等，遇到护士无法处置的情况会依照轻重缓急，上报给家庭医生，由家庭医生安排后续的诊疗。这种医院和家庭医生诊所的衔接合作今后将在加拿大越来越多的医院被采用。除此之外，加拿大正在创建家庭医生协同执业方式，协同执业在一个由家庭医生、专科医生、药剂师、社工、心理医生、社会学家、营养师等多种专业人士等整合在一起的平台内进行，由调度中心(navigation hub)的工作人员进行统一协调，努力在平台内解决患者出现的问题，减少患者辗转不同医院和科室的时间，对患者进行全方位、无缝式衔接管理。

二、对老年人群的整体看护

加拿大同中国一样面临着人口老龄化的巨大压力，预期65岁以上人口率将由2014年的14%上升到2039年的25%，未来20年，其工作与退休人群比率将由5∶1降至2.5∶1，加拿大政府因此加大了对老年人群的看护。制定了临床脆弱评分(clinical frailty scale)^[2]，评分将老年人随年龄增长的脆弱归因为社会脆弱性、慢性疾病和急性疾患。为了鼓励民众在政府支持下的居家养老，针对社会脆弱性，建议加强对老年人的支持力度，包括建立一个友善对待老年人的社会氛围和设施，建立友善的医患关系。针对老年人群的急慢性疾患，创建了数个包括家庭医生在内的新型老年看护模式：①对于那些有固定家庭医生、有一定知识层次的老年人群，会得到来自其家庭医生以及政府构建的大学健康网络(university health network)的支持。②对高龄及行动不便的老人，由政府主导的健康科学中心(health sciences center)会提供包括生活护理等方面的上门家庭访视。③针对1%经常急诊和独居的脆弱人群，有源自社区看护中心(community care access center, CCAC)的综合照顾。④那些没有家庭医生的患者(主要为没有身份的移民)，社区看护中心也会对其突发急性病症提供特别照顾。

三、社区慢性疾病的创新管理模式

加拿大地域广阔，不同的地区可能有着截然不同的社区诊断。加拿大政府拟创建公共卫生与初级卫生保健融合的临床公共卫生学科，该学科整合流行病学、公共卫生、预防医学和初级保健的功能，能将社区家庭医生的医疗服务数据通过中央数据库相连接，监察其服务内容、数量以及质量；预测及诊断社区卫生问题并评价环境对社区疾病的影响；依据导出的个性化社区诊断进行针对性的社区教育，警示并干预可能出现的社区健康问题。

加拿大政府也面临着急性病症反复入院和住院费用不断上涨的挑战，作为应对，加拿大目前建立了动态医疗教育管理中心(centre for ambulatory care education，CACE)，旨在建立一个世界级的集预防、干预、治疗、随访、支撑于一体的全方位患者管理系统，其成员包括医学专家、护士、病理学家、理疗师、伦理学家、药剂师、康复师、社工、公共卫生人员、营养师、管理者等。中心成员各司其职，围绕家庭医生提出的问题，对于急诊或复杂疾病会提请医学专家或管理者共同商议，营养师、康复师指导慢性病患者的生活方式改变，药剂师、社工关注出院后的随访，对于出现的社区共性问题可以快速交付公共卫生人员。以上创新的疾病随访、教育及管理模式，将各领域专家资源协同为患者所用，管理疾病发生、发展的全过程，尽最大努力在门诊和社区将患者管理起来，避免和减少可能的住院治疗和医疗浪费。

志谢　加拿大多伦多大学医学院家庭及社区医学部Renata Leong博士，复旦大学附属中山医院全科医学科潘志刚教授

已发表于《中华全科医学杂志》

参考文献（略）