说梅奥对病人服务好，秘诀在哪里？她说秘诀很简单，就是要有足够的人、足够的时间，我们每天一个上午只预约几位病人，每位病人至少半小时，我们不记工作量，所以我们可以不紧不慢的为每一个病人做好服务！

梅奥在2016-2017年度被《美国新闻和世界报道》（U.S. News & World Report）杂志评为全美综合实力排名第一的医院。

综合实力排名前三的是：梅奥，克利夫兰和麻省总医院

梅奥有多个学科排名全美第一，是全美所有医院中拥有最多NO.1专科的医院。

糖尿病和内分泌专科，胃肠科，老年病科，妇科，肾内科，神经内科和外科，呼吸科，泌尿科均排名第一，心胸外科、耳鼻喉科、骨科排名第二，肿瘤科排名第三

梅奥总部位于明尼苏达州的罗彻斯特镇（Rochester,MN），后来又相继在亚利桑那州的Scottsdale和佛罗里达州的Jacksonville开了两家大型医疗中心。在明尼苏达有34000多雇员，其他两个州各有6000多名工作人员。梅奥2016年的收入是130多亿美元。

三家大型医疗中心周边布满了星罗棋布的诊所（Clinics），这些诊所和三家大型医疗中心构成了梅奥医疗体系的主要部分。诊所主要负担初级医疗服务，大部分问题在诊所都能解决；如果需要进一步检查治疗则就近转介到梅奥的这三家医疗中心。所以梅奥的外科医生在门诊看的病人全都是需要手术的病人，病人来门诊的目的就是了解手术方案、风险及预约手术时间。做完手术后这些病人返回当地诊所进行后续的治疗或随访，实际上是自己体系内的双向转诊。他们的外科医生是不参与术后常规随访的。

在海外的新加坡、菲律宾、阿联酋、波多黎各等地都有诊所或跟当地医疗集团有合作关系。梅奥自己体系以外的医生转介病人到梅奥就诊的，梅奥会给转介医生一定的“回报”（Support）。梅奥的病人80%来自明尼苏达州周边的十个州，15%来自比较远的美国东西海岸，还有5%来自海外的高端病人，包括中东王室、世界各国的超级富豪或演艺名人。梅奥本身有超高的名气，又有遍布全国的诊所，还把触角伸到了海外，所以她的病人源源不断，光罗彻斯特那个院区每天新收病人就一两千人。

John Noseworthy,MD

梅奥属于私立医疗集团，实行董事会管理制度，但梅奥坚持由医生主导医院的管理和制定医院未来的发展方向。梅奥现任CEO是John Noseworthy,他是一名神经内科医生。梅奥另外一个非常有特色的地方就是，梅奥医生的薪酬是不与其工作量挂钩的。他们坚持认为，如果医生的收入与其工作量挂钩的话，医生会尽量多收病人、多开检查、多做手术，这样会降低对每一个病人的服务质量。梅奥医生的收入是参照其他大型医疗集团医生的收入来制定的，医生拿固定薪酬。

我访问的是他们的结直肠外科，到了之后他们有专人负责访问医师的日程安排。从他们抄送给我的邮件里面可以看到他们的交流过程：第二天是什么日程，什么时间、在哪里碰头，由谁带到哪里都要确定下来。从这些小细节可以看到他们的管理非常细致，也理解了他们为什么一定要坚持提前3个月申请了。

他们会给每个访问医师安排一个专门的接待医生，负责接待我的是Amy Lightner

美国的结直肠外科医生培训历史非常悠久，他们是完成普通外科培训后再申请专科培训，专科培训医生叫Fellow，Fellow的申请竞争非常激烈，特别是像梅奥这么出名的医院。我跟他们两个华裔Fellow交流过，他们说Fellow面试的时候除了看你的教育背景外，最看重的是你的动手能力，会给个手术给你做，看你做的怎么样。

能参加Fellow培训的都是医生中的精英，所以他们非常自豪，墙上挂满了从1930年至今的Fellow的照片。

在美国当专科医生的门槛非常高，教育和培训时间又非常长，培养一个成熟的外科医生需要十几年时间，需要投入大量的精力和时间，所以美国的医生常年供不应求。于是他们想了很多办法来解决这个问题，其中一个办法就是从海外招募，通过他们的医生执照考试，再完成临床培训就可以在美国独立行医了。但这个考试非常难，对于非英语国家的医生来说就难上加难了。印度、菲律宾的医生考取美国医生执照的最多，因为他们英语比较占优势。

在办公室墙上拍到的一张地图，上面插的每一个小旗子代表在梅奥结直肠外科培训过的一个Fellow

我在梅奥碰到一个英国来的医科毕业生来参加他们的医师培训，我问他：英国的医生待遇高，也很受社会尊重，医疗也很发达，为啥还要到美国来当医生呢？他说我们英国实行的是政府主导的医疗体制，效率不高，对新技术的应用也比较缓慢：美国早都是电子病历、机器人手术了，我们还在手写病历，也没多少机器人。

结直肠外科门诊候诊大厅

梅奥的结直肠外科门诊诊室、肠镜室、医生办公室都在这一层楼。病人都是通过提前预约过来看门诊的，如果需要做乙状结肠镜的，灌了肠马上就可以做。做乙状结肠镜的时候，专门有一个屏幕面对病人，医生会把肿瘤直接指给病人看。门诊也没见有对病人病情保密的，不管是早期还是晚期，会如实的把病情告诉病人，这一点跟咱们有很大的不一样。

梅奥的诊室，一百年来都是同样的布局，体现了一种传承

梅奥的病人教育手册（Patient Education Manual），它也是梅奥做得非常好的一个特色项目，有专人负责。手册涵盖了所有的疾病，包括对疾病的基本介绍，手术方式，术前的准备，术后会有哪些反应，术后的饮食、活动指导等等相关知识，病人的所有关切点都在这本小册子里了，让病人对自己的整个治疗过程有一个初步的认识。门诊、病房随处可见，病人可以自取。

医生看门诊要保证每个病人至少半小时，往往要交流到病人没有问题可问的程度。看完了之后再安排护士约检查、写病历，所以往往看一个门诊要1小时左右。梅奥是最早倡导多学科联合诊治的，所以如果病人涉及到其他科的问题，门诊医生会马上电话联系其他科医生前来会诊。

手术室地图

梅奥的病人多，手术室自然也很多，光罗彻斯特的一个院区就有84间手术室，平均每天60-80台手术。Amy说她刚来上班的时候，在手术室都会经常迷路。

医生更衣室

更衣室为医生准备了洗浴用品，有浴巾、一次性牙膏、牙刷、须刨、漱口水、发胶等等。做完一天的手术之后洗个热水澡，消除疲劳，再打扮的漂漂亮亮的出去。

梅奥手术室另一大特色是无处不在的镜子。比较难理解的是，手术室里医生根本没空照镜子，装这么多镜子干嘛……是怕你口罩、帽子没戴好？

手术室另一大特色就是无处不在的标识系统：

供应室门口的标识：闲人免进，请戴上口罩和穿手术衣

手术室门口的标识：限制人员进出

器官移植手术间门口的标识：移植急诊手术间，勿移动此手术室内设备和物品，保持手术床常备状态

手术室随处可见的大屏幕，显示每间手术室的工作状态，包括手术名称，主刀医生，手术进行到什么程度了，比如刚开始切开、进行中、关腹、病人准备移走、抢救等，由每间手术室的巡回护士负责更新状态。

手术室门上的《手术流程改进考核表》

该表统计了从2015.12.31--2017.03.31日手术按时开始的比例、麻醉准备时间、手术从开腹到关腹的中位时间、手术接台时间、手术间在5点钟关闭的比例，还有手术时间超过下午5点的平均分钟数。如果发现哪个环节出了问题，会及时改进，提高工作效率。

手术间的配置特别丰富，各种器械摆放得井井有条

梅奥不差钱，所以机器人光这个手术室就有5台，机器人的应用也能够一定程度缓解医生人力紧张的状态，一个医生、一台机器人就可以做一台以前需要3个人的大手术了。平时手术的时候也是上级医生教培训的Fellow来操作的。他们的主任告诉我说，他们在准备将专科培训改成两年，因为现在学的东西越来越多，除了传统开腹手术，还要学腔镜、机器人，1年已经不够了。

上面三排：认证外科助手，

下一排：外科第一助手

（MSHS=Mayo School of Health-related Sciences）

前面讲到，美国外科医生培训耗时、费力，十几年才能培养一个成熟的外科医生，根本满足不了临床需要，同时医生又非常贵，医院雇不起那么多医生，于是他们就将医生的工作进行拆分。医生只做涉及到医疗核心决策的工作，比如制定治疗方案、手术、判断病情走向、交代预后等等，而把一些外围工作变成纯技术工种，比如预约病人、开医嘱、预约检查、写病历等文书工作，这样医生可以节约大量时间，能够同时管理更多病人；医院方面来讲，少雇佣了医生，也节约了开支，是一举两得的事。

梅奥把医生的工作分得更细，他们专门培养出了这种外科助手（Certified Surgical Assistants）。外科助手不是医生，他们是从本科毕业生中招募的，不需要医学背景，然后进入这种外科助手学校，学习一年手术相关的知识，考核通过后就可以持证上岗了。每个外科医生配一两个专用助手，这些助手经过培训之后会帮忙做手术前皮肤消毒、器械准备等工作，手术期间帮忙暴露手术野、拉钩，完了帮忙一起关腹。下面的“第一助手”估计学习周期更长、要求更高，有更多动手的权限。这样子极大的缓解了上手术的外科医生的人力紧张问题，因为外科助手要求不高，短期培训即可上岗，不像外科医生要培训十几年，医院也节约了成本。

下面这个也是梅奥甚至美国医疗体系的特色了

MSHS麻醉护理学硕士

麻醉护士：麻醉护士在美国有相当悠久及辉煌的历史，他们属于护士里面的最高层级Nurse Practitioner.要当麻醉护士，首先要学四年本科护理课程，拿护理学士学位，然后去临床科室轮转两年，完了再申请去麻醉护理学校读3年，毕业拿硕士学位，相当于要培养9年才能成为一名麻醉护士。麻醉护士承担了麻醉的大部分工作，包括麻醉的准备、气管插管、血管穿刺、术中监测及处理。若病人术中出现一些常见问题，他们都可以独立处理，不需要找麻醉医生。

梅奥早期拍摄的术中照片，右下角的即是麻醉护士。医学史上最开始是没有麻醉医生的，外科医生自己手术、自己打麻醉。后来外科医生为了集中精神做手术，于是培训护士帮忙做麻醉及照看病人，只是后来麻醉要求越来越高的时候，才出现了麻醉医生。

我问他们什么情况下才需要叫麻醉医生呢？他们说当病人出现一些他找不到原因的异常情况或需要紧急抢救的时候才需要呼叫麻醉医生。麻醉医生负责跟病人谈话、交代麻醉风险及术中巡视。美国的内镜中心一般都是麻醉护士承担麻醉及监测工作，只指派一个麻醉医生坐镇就行了。

我还观察到另一个有趣的现象，他们术中用的所有纱布上都有一个二维码，这是啥道理呢？问了他们才知道，原来是为了点数方便。为了防止纱布遗忘在患者腹腔酿成医疗事故，清点纱布数目就特别重要，打开多少纱布，关上肚子之后还得有多少纱布，多一条少一条都不行。以往都是人工清点，梅奥的方法似乎更值得借鉴。

他们在纱布包装打开的时候用这个扫码机一扫，总共有多少条纱布就保存在这里了；手术完了清点纱布的时候再逐条纱布扫一下二维码，就知道纱布数目对不对了，相当于给人工清点加了双保险，确保万无一失。

放病理或实验室标本的盒子

与我们是外科医生来解剖病理标本不同，他们是在标本快离体的时候呼叫病理科医生，由病理科医生现场解剖病理标本，判断标本质量。他们的病理科跟血库就设在手术室里面。

手术室火灾指引

美国的手术室都特别注意防范火灾，每个手术室都配备一个灭火器

手术室也提供免费午餐，但种类少，乏善可陈，大部分员工都是自带午餐

手术摄影师（连术中拍照、录像都有专门的摄影师）

花了半天时间参观盆底中心

做生物反馈治疗的椅子

生物反馈是治疗盆底痉挛性疾病的一种物理治疗方法，他们由盆底中心的注册护士（Registered Nurse）负责，每位病人做半小时。病人坐在椅子上，护士跪在地上，一只手拿着仪器、另一只手扶着病人，嘱咐病人放松、深呼吸，那种对病人的关心及对工作的投入状态给我留下了非常深刻的印象。

便携式生物反馈治疗仪

生物反馈需要连续做，中间实际是不能间断的，但周末医生护士都不上班，他们就将这个便携式治疗仪交给病人，让他们回家自己练习。

参观完了，我问他们盆底中心的护士：都说梅奥对病人服务好，秘诀在哪里？她说秘诀很简单，就是要有足够的人、足够的时间，我们每天一个上午只预约几位病人，每位病人至少半小时，我们不记工作量，所以我们可以不紧不慢的为每一个病人做好服务！

附录：梅奥辉煌的医学成就

1.梅奥对医学最大的贡献就是发展和践行了多学科联合诊治这个概念。

2.发明了术中快速冰冻病理检查。

3.分离出了甲状腺激素，这是人类历史第二个被分离出来的激素。

4.发明了用DNA测试快速诊断炭疽。

5.设计和建造了世界上第一座专门用于多学科联合诊治的大楼。

6.发明了术前用碘剂治疗突眼性甲状腺肿的方法，开创了甲状腺疾病治疗的新纪元。

7.发明了跳伞用的氧气瓶,A-14氧气面罩。

8.1943年发明了一种充气式航空服，可以增加飞行员在高速飞行时大脑血的血流。

9.发明了一种BLB面罩，为高海拔飞行带来了革命性的改变。

10.因为分离出糖皮质激素，获得1950年的诺贝尔医学和生理学奖。

11.在人身上分离出甲型H1N1流感病毒株，深化了对新病毒在流行病学、突变和传播方面及人--畜之间的联系的认识。

12.建立了全美第一个医院内的血库。

13.推进了组胺在过敏反应中的作用的研究，促进了抗组胺药物的发展。

14.改良了人工心肺机，第一次成功的开展了一系列开心手术。

15.首创了术后ICU。

16.开展了全美第一例FDA批准的髋关节置换术，预示着关节置换时代的来临。

17.证实了胰岛素和糖尿病之间的关系，并首次用胰岛素来治疗糖尿病。

18.引进了北美第一台CT机。

19.发明了一种更为精确的链球菌A的测试方法，可以在两小时内给出确定的结果。

20.发表了北美第一份术中脑电图报告，加深了对大脑活动的认识。

21.发明了一种快速的实时PCR检验法，大大增加了可分析的DNA量，从而疾病的诊断带来了革命性的变化。

22.提倡主动脉狭窄的早期手术治疗，第一次报道了一百例0死亡率的主动脉瓣膜置换术。

23.发明了“比基尼”切口或者横切口，成为了剖腹产的标准切口。

24.研究证实警车上如果装配AED可以提高心跳骤停患者的存活率，从此AED成为美国警车的标配。

25.率先采用鞘内注射吗啡来治疗癌痛，使这种新式的止痛方法成为治疗急性疼痛的支柱。

26.建立了全美第一个血管实验室。

27.发现早期轻度认知障碍是阿尔兹海默症的前期症状，并强调对其进行治疗的重要性，而这也激起了全世界对这一课题的兴趣。

28.建立了全美第一个配有电子束加速器的手术室，可以在术中对实体肿瘤进行放疗。

29.实施了全美第一例心脏、肺和肝脏的联合移植手术。

30.在美国建立了最大的心脏肝移植项目。

31.成为美国第一个多中心指定的综合癌症中心。

32.证实干细胞可以形成新的心肌细胞，使身体可以替换受损的心肌。

33.发现巯嘌呤甲基转移酶基因的个体遗传差异可影响个体在童年时期对6-巯基嘌呤代谢的耐受性，这一发现有助于形成药物基因组学这一新兴学科。

34.创立了很多内科和外科专科。

作者 | 中山大学附属第六医院结直肠肛门外科鲜振宇主治医师

来源 | "Teddy鲜医生"微信号

原标题 | Inside Mayo--管窥梅奥（下）

（感谢“中山六院”对本文的帮助）