作者：唐欣

最近,在各种综合和专业医学英文期刊中发表的文献中，小儿骨科领域高质量研究有所增长。下面选择了2017-2018年国际小儿骨科学界发表的一些研究证据水平较高，更有价值的研究进行了回顾总结。

一、总结

研究显示， 拥有私人医疗保险的小儿骨科患者预约骨科门诊就诊成功的难度低于那些仅有国家医疗补助计划（Medicaid）的患者。Potak和Lobst研究了儿科医生接诊桡骨远端皮质成角压缩性（buckle）骨折患者的意愿。仅有Medicaid的病人被骨科门诊拒诊都是基于病人的保险状况，而不是损伤的特性[1]。一项对< 21岁的接受手术治疗前交叉韧带(ACL)和/或半月板撕裂患者的队列研究中发现，公共医疗保险的患者从受伤后到接受手术时间的延迟，软骨损伤的严重性，需要行半月板清理术的风险都要更大[2]。

二、创伤

需要手术治疗的儿童髁上骨折越来越多的转移到市里的创伤中心或教学医院[3]。一项病例对照研究比较了匹配的两组儿童Ⅲ型髁上骨折病例，确定白天与夜间(下午5点之后)进行手术的结果是否存在差异[4]。两组病例在手术时间或切开复位率上没有显著差异，夜间手术组的固定不佳率较高，但在后续随访中的功能上或畸形的结果上没有差异。在一项对于伸直型儿童肱骨髁上骨折的分类和功能结果进行评估的前瞻性研究中[5]，最后一次随访时，利用儿童的结果数据收集工具(PODCI)结果评分和快速DASH(简化版的手臂，肩膀和手残疾的结果评分) 均显示优良，Garland分型对功能结果没有影响。

对孤立的内上髁骨折及内上髁骨折-脱位的非手术治疗，系统回顾表明，69%的骨折-脱位患者会发生影像学的骨折不愈合，相比之下孤立的内上髁骨折患者有49%会发生[6]。内上髁骨折-脱位患者肘关节活动度受限明显比孤立的内上髁骨折发生率高。然而，最后一次随访时两组患者的临床或功能障碍率均有下降。

美国骨科医师学会(AAOS)《儿童股骨干骨折临床治疗指南》于2009年发布，2015年更新[7]。在4个儿童股骨干骨折病例数量多，不同地区Ⅰ级儿童创伤中心进行了一项为期十年的评估(2004 - 2013)，来确定这些指南是否会影响临床治疗实践[8]。分析表明，指南发布后，11岁以下的病人中使用交锁髓内钉的比例，和5岁以下患者接受手术治疗的比例显著增加。考虑到在各治疗中心的治疗差异，对于远期结果需要更进一步研究，以便确定最佳治疗方法和更新现有的治疗指南。

三、运动医学

运动相关的脑震荡很常见，然而，在儿科患者管理中，对这一疾病认知却有巨大的不足[9]。对运动相关脑震荡儿童和青少年人群的管理进行系统回顾后，推荐使用儿童适用的症状等级量表，短暂的认知和身体休息之后，逐步引入症状限制性认知和身体活动，成功返回学校后并恢复运动。此外，建议所有学校建立脑震荡处理机制，为学生提供运动相关的脑震荡康复，住校和学业补习支持。

青少年首次急性髌骨脱位的处理原则仍然很有争议，有学者在马尔可夫模型上进行了3种治疗策略的成本效用评估:单纯非手术治疗、初始的非手术治疗+仅用于复发性髌骨脱位手术、以及立即手术[10]。立即手术和初始的非手术治疗并延迟手术最具有成本效益。然而，立即手术对生活质量改善的时间最长，超过10年。内侧髌股韧带重建是儿科患者髌骨不稳定的选择，然而，靠近股骨远端骨骺的内侧髌股韧带止点还没有被很好的定位。对15例儿童的膝关节解剖研究后发现存在相当大的解剖变异，11个标本内侧髌股韧带止点远离骨骺，而4个则靠近骨骺[11]。在进行手术重建计划时，需要充分考虑到这一变异。

儿童的前交叉韧带（ACL）重建后再损伤率很高。在一项对仅接受了自体ACL重建术并最少随访两年的队列研究中[12]，重返运动时间早是ACL二次损伤的一个重要预测指标，发生率为32%（19%为同侧而13%在对侧)。进一步研究ACL二次损伤的预防策略，对这一高危人群是十分必要的。

四、脊柱畸形

过度失血和需要输血，仍然是儿童脊柱畸形患者手术治疗的关注点。在行脊柱后路融合术的青少年特发性脊柱侧凸患者中，对每小时的凝血实验室指标和血栓移动情况进行了前瞻性观察研究[13]。凝血酶原时间PT和部分血栓形成时间PTT的轻微延长，以及血栓移动分析均表明，在手术最初2小时内的高凝与纤维蛋白溶解状态的发展。研究结果支持对青少年特发性脊柱侧凸行脊柱后路融合术期间应用抗纤溶治疗。

另外， Jain等人实施了一项多中心注册的脑瘫患者接受脊柱后路融合后，识别大出血的风险因素的回顾性研究，其中过度失血定义为损失1血容量(LOBV)[14]。单变量分析表明患者的体重越低，脊柱侧弯角度越大，融合节段越多。单棒固定，脊柱切除截骨术，在特定医疗机构手术与发生LOBV相关，但纤溶使用与LOBV无关。

一项关于术前恐惧的前瞻性研究发现，对于将要进行脊柱融合术的患者和家长，他们主要关心的是术后疼痛。然而，疼痛却很少被医生关注[15]。尽管副作用明确，阿片类药物依然是脊柱后路融合术后疼痛控制的标准。最近一项研究比较了有或没有辅助（巴喷丁和可乐定）下的患者自控吗啡镇痛[16]。作者发现，联合与辅助治疗减少了阿片类药物的使用、下床更早，减少了住院时间。

在另一项研究中， 对青少年特发性脊柱侧凸脊柱后路融合术后，病人自控硬膜外镇痛结合间断口服镇痛药或连续应用吗啡进行了比较[17]。结果显示，两种技术都是安全有效的。然而， 在连续应用吗啡组，恶心、呕吐、瘙痒等副作用更多见。关于低于麻醉剂量氯胺酮在青少年特发性脊柱侧凸患者术后的作用，一项随机、双盲、安慰剂对照研究[18]，相比单纯的病人吗啡自控镇痛，辅以72小时低于麻醉剂量的氯胺酮的病人，吗啡自控镇痛并不减少阿片类药物消耗或副作用。

因为处方药的滥用，出院后如何适当的使用处方阿片类药物正引起越来越多的关注。在一项对接受脊柱后路融合术的青少年特发性脊柱侧凸患者进行的前瞻性队列研究中[19]，疼痛视觉模拟量表表明，在术后第四天疼痛降低到可耐受级别，术后第七天已微乎其微。同样，另一项前瞻性队列研究对青少年特发性脊柱侧凸患者术后疼痛程度和患者阿片类药物使用，进行了周评估[20]。大龄、男性、身体质量指数(BMI) 更高、术前存在疼痛，均会增加阿片类药物使用。在术后第4周，疼痛分数返回术前平均水平，阿片类药物的使用剂量最小。这些研究可指导临床医生在脊柱后路融合术后调整阿片类药物剂量，将家庭药量降至最低。

五、手和上肢

对急性和慢性儿童锤状指畸形伴指骨末节基底背侧撕脱骨折（Mallet骨折），一项经皮复位和固定的新技术被报告[21]。从受伤到进行外科手术的平均时间，急性组为16.2天，慢性组为50.8天。在最后一次随访中，所有患者均达到愈合，没有不愈合或与临床相关的伸指受限， 在两组中均没有一般或较差的功能结果。手术技术在达到良好的临床和影像学结果的同时并发症很小，即使在慢性的Mallet骨折组中也是这样。

正如我们所知，目前对于新生儿B型轴向多指趾畸形还没有优化管理共识。一项前瞻性、非随机研究对比了不治疗、缝合结扎、在局部麻醉下立即切除，和在4个月大的时候在全麻下延迟切除[22]。大多数的父母选择立即行床边切除，无手术并发症，满意度高。

两项研究关注了臂丛神经麻痹的儿童肩关节的内旋挛缩，一项是肩胛下肌注A型肉毒杆菌毒素的前瞻性对比研究。在短期内，在肩胛下肌注射A型肉毒杆菌毒素可以改善肩关节外旋。然而，在5年随访后，有三分之二的采用这一方法治疗的患者出现复发[23]。另一项回顾性研究，对49名基于外科医生的选择，进行了大圆肌和背阔肌联合转移的患者和14名只进行了单一的背阔肌或者大圆肌转移的患者进行了比较。两组患者外旋功能均明显改善[24]。联合转移组比单一转移组改善外旋更佳。联合转移组的中立位功能丢失（修正的Mallet评分或主动运动评分(AMS)内旋得分< 3）较高，这表明单一的大圆肌或背阔的转移手术只有在患者术前存在中立位功能缺失时才是首选。

六、骨骼肌肉感染

对原发的肌肉骨骼感染的低效管理，可能会导致儿童住院治疗时间延长。最新一项研究，报道了对儿童急性肌肉骨骼感染实施临床护理后，可减少住院时间和静脉使用抗生素治疗时间，能更快缓解发热，C反应蛋白(CRP)可更快恢复正常，降低再入院率[25]。同样， 早期准确预测肌肉骨骼感染严重程度可让更多的医院资源得到有效配置。Mignemi等人描述了一个三级肌肉骨骼感染分级系统，包括炎症，局部感染和播散性感染组[26]。该分级炎症反应程度和医院治疗结果相关。

一项疾病严重程度评分，专门针对急性骨髓炎患者进行了验证和修改[27]。修改后的疾病严重程度评分包含：入院48小时和96小时的C反应蛋白，白细胞(WBC)的百分比变化，病人服用抗生素后发热的天数，对重症监护病房的需求，和传染性疾病。疾病严重程度的替代标记与修改后的评分相关，在入院初评估这些参数，可提高医生对评分高儿童的病情恶化警惕。

越来越多医生认识到，儿童化脓性关节炎常与骨髓炎共存。最新一项研究发现，64%的化脓性关节炎患者也被诊断出患有骨髓炎[28]。多变量分析表明，症状持续时间> 3天，且病原体是金黄色葡萄球菌时更有可能发生这种情况。先进的影像系统，对准确诊断肌肉骨骼感染十分重要。

Nguyen等人[29]对一组臀部不适且Kocher评分有3至4项阳性的患者进行了研究[30]。所有的患者都进行了髋关节超声和骨盆的磁共振(MRI)评估。当存在髋关节积液时(52%患者)，只有19%的患者有单一的化脓性关节炎，单一的骨髓炎亦存在于19%的患者，而24%的患者合并化脓性关节炎和骨髓炎。如果没有发现积液，53%的患者有潜在的骨髓炎。这项研究表明在临床中，髋部超声，临床检查和实验室数据不足以准确诊断肌肉骨骼感染。地区差别的存在，也使通过可靠的临床和实验室指标，预测与化脓性性关节炎有关的超关节感染变得更加困难。Refakis等人报告发现，在美国东北部三级保健中心的超关节感染率比与中南部各州要低[31]。

儿童肌肉骨骼感染一般需要长期抗菌治疗。首选口服制剂，因为这样发生静脉输液相关并发症的风险要低。回顾521例需要长时间口服抗生素(> 2周)或门诊静脉注射抗生素治疗儿科患者 (69%为肌肉与骨骼感染)，药物不良事件发生率为42%，其中有65%的患者需要停止药物[32]。最常见不良事件为皮疹，腹泻，嗜中性白细胞减少症。与口服相比，静脉输液不良事件发生率增加了四倍。

七、髋关节

最近有两项由“国际髋关节发育不良研究组织(IHDI)” 发表的研究总结。第一项确定了支具治疗小儿髋关节发育不良的成功以及失败的相关因素。通过204例脱位髋至少18个月的随访后发现，总体成功率为79%。

治疗失败的相关因素是：股神经麻痹，使用静态支具治疗，诊断初始为不可复位的髋关节、治疗延迟超过诊断后7周、右侧髋关节脱位，以及Graf-IV型髋关节。具有上述这些危险因素4或5项的髋关节治疗失败率达100% [33]。第二项研究评估了髋关节发育不良闭合复位的结果，87个髋关节，平均年龄8个月时接受闭合复位。经过至少1年的随访中，91%的髋关节达到稳定闭合复位（治疗失败被定义为IHDI 3或4级和/或需要行切开复位）。其中又有91%在1年随访保持稳定，25%的髋关节出现股骨头坏死。股骨头坏死的发生，与复位时股骨头出现骨化中心，有股骨头的复位史，先前矫正的支具类型，或者行闭合复位时的年龄无关[34]。

一项基于瑞典人群六个中心研究，调查了1973年到1993年之间出生的孩子。超过200万名儿童的研究发现，每年Legg-Calv´e-Perthes病的发病率为每十万分之9.3。与对照组相比，父母受教育水平较低的儿童发病率较高。父亲在收入最高的一组儿童发病率较低。虽然该研究显示了Legg-Calv´e-Perthes病与社会经济存在联系的可能性，作者同时指出，其他混杂变量，如吸烟和其他与健康有关的行为也可以解释这一发现[35]。

血清中瘦素的水平可增加股骨头骨骺滑脱（SCFE）发生的优势比，不考虑肥胖状态，性别或种族的情况下优势比为4.9。在一项最新研究中，研究人员对40例发生股骨头骨骺滑脱（SCFE）患者和30例体重指数匹配的对照组患者的血清中瘦素的水平进行了比较，肥胖和非肥胖的SCFE患者血清中，瘦素水平都高于他们体重指数匹配的对照组患者[36]。

另一项研究中，对67名接受保髋手术治疗的青少年患者，在术前和术后接受心理医生干预，干预措施包括教育和咨询。在后续的随访中患者心理功能均有明显改善。股骨大转子撞击和髋关节发育不良患者，比股骨头骨骺滑脱（SCFE）的患者术后心理治疗获益更多[37]。

八、神经肌肉疾病

26名粗大运动功能评分(GMFCS)为IV或V的神经肌肉型脊柱侧弯儿童和他们的家庭，在行脊柱融合术前后通过随访进行前瞻性研究。护理人员分别在术前和术后6周及第3、6、12、24个月完成了重点护理工作，通过残疾儿童健康生活指数(CPCHILD)和鉴定委员会在营养和营养学教育(ACEND)问卷，评估了照顾者的护理负担和患者健康相关的生活质量。研究结论是，术后1年健康相关的生活质量提高了。但是第二年却回到观察基线，脊柱融合手术组，照顾者的护理负担并未减轻[38]。

在另一项研究中，作为髋关节观察计划的一部分，对100名GMFCS评分为Ⅲ到V痉挛性脑瘫患儿进行了为期5年随访。Chougule等人试图评估头-干角与Reimer迁移比例之间的相关性。结论是，两者之间没有相关性，使用头-干角测量作为髋关节观察计划的一部分，并没有额外的增益价值[39]。

一项对脑瘫合并膝关节屈曲挛缩的儿童，行经皮内侧肌筋膜延长术的安全性和有效性的前瞻性研究中，三名医生一同实施了31例肌腱延长手术。每名患者均由第一位医生实施经皮内侧大腿肌筋膜延长，第二位医生实施肌腱开放手术入路，显露切口并评估之前的松解手术状况，然后完成松解手术。第三个外科医生独立评估经皮内侧肌腱和筋膜延长以及开放手术之前和之后的膝关节腘窝角度。结论：经皮内侧肌筋膜延长达到的效果通常与切断肌肉有关，而不是预期的仅仅松解筋膜， 与开放性松解手术相比，经皮内侧肌筋膜延长后，膝关节腘窝角度改善角度要少[40]。

九、下肢

一项对于40例患者(67膝) 的前瞻性研究，对门形钉与8字钢板治疗膝外翻进行了比较[41]。胫骨-股骨解剖角的整体校正度为门型钉1.2º和8字钢板1.4º，两组没有明显差异。当用患者原发性膝外翻(最常见)的诊断进行评估校正后， 8字钢板组明显更好。

一项基于胫骨干骺端/骨骺倾斜率形态学的小儿胫骨内翻新分型(A、B和C型)被提出，发现极端的C型，标志是垂直倾斜的内侧胫骨干骺端。有学者对1990年到2012年接受手术治疗、小儿胫骨内翻的82名患者(115例个肢体) 进行了单中心、回顾性研究[42]，67例肢体(58%)行截骨矫形术后没有复发。术前机械轴偏差、内侧胫骨近端角、外侧远端胫骨角度、BMI等因素在有无复发组之间没有显著差异。复发的患者在接受矫正手术时年龄更大(复发组平均年龄6.2岁，非复发组4.3岁)，同时复发的患者出现C型改变的几率更高(71.7%)。与之前的研究一致，5岁是判断进行胫骨截骨术后复发风险的一个关键年龄。

股骨去旋转截骨术后以髓内钉固定，是治疗青少年股骨过度前倾的可靠术式，并可为畸形矫正提供预测。28名股骨过度前倾导致症状的青少年接受了股骨去选择截骨术及髓内钉固定治疗[43]。术后，股骨前倾平均改善 29º。Tegner评分提高， 平均活动水平达到1.9，提示临床相关功能改善。

膝关节的活动范围减少和因延长导致的疼痛，是股骨延长术后患者的常见症状。一项单中心、双盲、随机、安慰剂对照研究，对44例因身材矮小而接受双侧股骨延长的患者采用肉毒毒素A型(200 IU)，在一侧股四头肌肌肉注射的效用进行评价，对照侧肢体则采用无菌生理盐水注射[44]。双下肢在研究期间的疼痛、下肢髋关节或膝关节的运动范围，或者大腿围在任何时候均没有差异。基于此，这类患者常规使用A型肉毒杆菌毒素并不不推荐。

十、马蹄足

Ponseti石膏应用期间的疼痛控制，对许多医生和患者来说是一个挑战，因而提出了许多疼痛管理策略。最新的一项双盲，随机对照研究对33名马蹄足畸形患儿在打石膏时，应用新生儿婴儿疼痛量表(NIPS)，评估对比了儿童分别在口服蔗糖溶液，牛奶和水后心率、血氧饱和度的情况，每次打石膏均被认为是一个新的观察窗口。打石膏期间，牛奶和口服蔗糖水均比水更有效降低NIPS评分， 在石膏完成后，口服蔗糖水仍然比牛奶和水更有效[45]。

复发是医生与马蹄足患儿父母关注的另一个主要问题。最新一项研究显示，初始的Pirani评分，矫正畸形所需要打石膏次数都是预测复发的因素。作者新定义了一个矫正改善率(RCI)公式，由最初的Pirani评分数除以达到矫正所需要的石膏次数。RCI<1的患者比RCI＞1患者复发率要高27倍[46]。

另一项研究评估了3组儿童的粗大运动功能和步态：双侧马蹄足组、单侧马蹄足组、和正常发育儿童组。在马蹄足患儿中存在粗大运动缺陷和不对称。单侧马蹄足患儿未受累的一侧足与正常发育的孩子类似，但这些患者的步态改变是因为一侧的马蹄足。作者得出结论，粗大运动功能评分对判断马蹄足患儿是有用的[47]。

十一、循证骨科

杂志的编辑人员回顾了大量近期发表的，循证等级较高的小儿骨科相关研究。除了本文已经引用的文献外，其他6篇也与小儿骨科相关。这些文章列表见于本综述后附的参考文献。基于循证学的方式，我们为每一篇文章提供了简短评论以帮您更快更便捷的阅读。

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