糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢疾病。长期高血糖会导致各种组织，特别是眼、肾脏、心脏、血管、神经的慢性损害和功能障碍。我国糖尿病发病率正在逐年升高，2015年糖尿病患者已达1.09亿人。目前尚无糖尿病的根治方法，都是通过各种治疗手段来控制血糖，主要包括以下五个方面：糖尿病患者的教育、自我检测、饮食治疗、运动治疗和药物治疗。

       最近，美国医师协会（American College of Physicians）更新了糖尿病的指导声明，主要目的是指导临床医生选择2型糖尿病的药物治疗目标。

       糖化血红蛋白（HbA1c）是衡量血糖控制的黄金标准，也是诊断和管理糖尿病的重要手段。HbA1c是红细胞中的血红蛋白与血清中的糖类相结合的产物，是通过缓慢、持续及不可逆的糖化反应形成的，含量的多少取决于血糖浓度以及血糖与血红蛋白接触的时间，因此可以有效地反应糖尿病患者过去1~2个月内的血糖控制情况。

       最近的科研数据显示，新型药物用以降低高危糖尿病患者的心血管疾病发病率和死亡率。一些专家推测，治疗决策要更多地基于心血管风险，而非HbA1c目标。

       该指南的受众群体是临床医生，目标人群是未怀孕的2型糖尿病成年患者。

指导声明一：临床医生应该根据药物治疗的利与弊、患者偏好、患者的整体健康和预期寿命、治疗负担和治疗费用等方面进行个性化定制糖尿病控制目标。

指导声明二：临床医生的目标应该是大多数2型糖尿病患者实现HbA1c水平在7%~8%之间。

指导声明三：临床医生应该考虑那些实现了HbA1c水平在6.5%以下的患者减弱药物治疗

指导声明四：临床医生应该使2型糖尿病患者的高血糖症状最小化，避免对以下人群实施HbA1c目标——80岁以上老年人预期寿命小于10年，住在养老院，患有慢性疾病（如痴呆、癌症、晚期肾病、严重的慢性阻塞性肺疾病或充血性心力衰竭），因为这些人群采用HbA1c目标危害大于益处。

降低HbA1c目标的利与弊

       五项大型、长期随机对照试验显示，加强血糖控制的主要作用是微血管事件风险的减小微小，如视网膜病变或肾病恶化，也无法始终减小临床微血管事件，如视力丧失或视力减退、晚期肾病、疼痛神经病变，或大血管事件和死亡。

       控制糖尿病心血管风险的行动（Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes）试验发现，加强血糖控制的同时，全因死亡率增加22%，心血管相关的死亡率增加35%，严重低血糖风险增加3倍，还导致体重增加10公斤以上，水肿增加。

       几项试验中，加强血糖控制出现更多低血糖事件。

       因此，严格控制HbA1c水平甚至适得其反，还会造成危险。

医牛点睛：管理2型糖尿病的新指南放宽了糖化血红蛋白的指标，应该视每个人的情况进行个性化定制疗法。不过该指南的对象是临床医生，作为患者不要自己妄下结论。

循证来源：Hemoglobin A1c Targets for Glycemic Control With Pharmacologic Therapy for Nonpregnant Adults With Type 2 Diabetes Mellitus: A Guidance Statement Update From the American College of Physicians, Annals of Internal Medicine, 2018.3.6

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