《英国医学杂志》:全科医生对新处方指南的理解使用存在较大差异

医牛资讯原创 2019-10-30 全科医生|处方|指南| (52)

近期在世界顶级医学期刊《英国医学杂志》(BMJ)上发表的一篇大规模调查研究显示,在采用新的处方指南,全科医生之间存在很大差异。该研究结果对病人临床医疗工作合理化和规范化以及卫生费用的合理支出有着潜在的指导意义。

研究表明,大多数的处方指南最后都改变了全科医生的医疗行为,但有些全科医生采用应用指南所需要的时间比其他人要晚得多,从而导致了不必要的医疗服务成本改变和较差的医疗服务。

在临床实践中采用新的指导证据对于一个优良的医疗保健系统是至关重要的。对指南等实践指导的理解和应用速度(“实践行为改变的扩散”)被认为是随着时间的推移而不断强化的。为了进一步调查研究指南发布和实践之间的差距,英国和加拿大的研究人员采用了一套自动化的变化检测技术来确定临床全科医生之间对新治疗处方指南的反应的差异。

他们的研究是基于开放数据库OpenPrescribing.net,该数据记录了英国8000多名全科医生开的所有初级护理处方,并使用了五年内两次治疗转换的数据。第一次是在2012年将品牌口服避孕药Cerazette改为普通非专利口服避孕药,第二次是在2014年之后将治疗非复杂性尿路感染(UTI)的一线抗生素选择从甲氧苄氨嘧啶改为呋喃妥因。

在大多数情况下,全科医生的临床实践最终都会根据指南发生了实质性的改变,但不同的全科医生之间根据指南导致临床实践改变的时间和斜率(指南变化开始后执行的速度)存在巨大差异(异质性)。例如,虽然在2013年初开始,大量的全科医疗实践明显从Cerazette转移,但仍有四分之一的医疗实践并没有在指导证据(指南)推荐14个月内发生实质性的改变,10%的全科医生反应最慢,直到指南发布6个月后才医疗实践的改变。这无疑导致医疗系统面临大量可避免的成本开支。在抗生素方面,四分之一的治疗实践直到指南发布后29个月才出现最大的变化,10%的医疗实践直到指南发布后至少32个月才出现变化,这也无疑使患者更长时间暴露于次优治疗方案之中。该项目的研究人员也认为,这可能是因为抗生素指南不够明确,涉及一些临床判断,而不是像避孕药(去氧孕酮)那样“总是开具通用的处方”。医疗实践的改变在指南发布后变化的斜率也有变化。例如,最高的四分之一的实践迅速减少Cerazette处方,一个月内至少减少26%,而最低的四分之一的实践逐渐减少,每月不到2%。

虽然目前还不能完全确定该研究结果的具体原因,但研究者认为,该项研究基于的基础数据是高度准确的,涵盖了英国所有实践的完整处方数据。这套自动化的变化检测技术也为通过更好地识别、理解和减少医疗服务中的变化,从而改进临床服务实践,提供了一种新思路。

爱尔兰皇家外科学院的艾玛·华莱士(Emma Wallace)在述评中指出,开放处方平台的应用对“在提供信息和鼓励医疗变革”具有巨大的潜力;在临床指南中有一个明确和一致的信息对于支持新实践指南的应用也十分重要。但同时也应该看到,由于缺乏相关临床应用证据,医生对指南质量和适用性的担忧,以及患者相关的因素和时间限制等原因,使得指南在全科临床的实施运用也确实存在很多障碍。未来的研究应该集中在揭示产生这种巨大差异的原因,以及开放数据如何才能更有助于推动医生对指南变更的及的理解和行动。”


医牛独家循证文献:

1. 研究报告

2. 社论述评