买了重疾险病危都拿不到钱?“看不懂”的保险合同暗藏玄机

综合自健康时报网,医牛循证健康资讯 2018-11-26 健康/保险/理赔 (100)

       (健康时报记者 徐婷婷 赵萌萌 张 赫)99%的血管被堵塞,辗转两家医院,几次被下达病危通知书……苏州43岁的王岩(化名)植入了4个心脏支架才终于捡回一条命。然而,王岩在中国平安人寿保险购买的重大疾病保险,却以未采用合同规定的手术方式、不是重疾险理赔范围为由拒绝赔付。

       每年向保险公司缴纳1.9万余元的保险金,怎么到了疾病发生后却不能理赔了呢?忍无可忍的患者妻子刘鑫(化名)把中国平安人寿保险告上法庭,而结果是败诉,中国平安人寿保险不用赔付。其判决的理由是基于一份签订“看不懂”的保险合同,这让王岩及其妻子刘鑫都难以接受。

       重疾险被引入中国市场23年,衍生出诸多的类型。与此同时,推销宣传噱头多、条款设置重重关卡等问题,让重疾险始终绕不开理赔的难题,众多购买者直呼“买得糊涂”。

       确诊理赔难

       几次收到病危通知,重疾险仍拒绝赔付

       “一审败诉、二审依然败诉,但我依然会继续申诉!如果几次从死亡线上拉回来都不算重大疾病,那我们为什么还要购买重大疾病险?”刘鑫在接受健康时报记者专访时说。

       回忆起给丈夫申请重疾险理赔,刘鑫依然五味杂陈:投保容易,可想拿到理赔真不容易!

       2018年6月之前,刘鑫与丈夫王岩还过着朝九晚五的平静生活。从未想过因为一种疾病、一份保险、一纸诉状成为如今舆论热议的焦点。

       事情起源于2015年6月,刘鑫在朋友的介绍下,为自己和丈夫王岩购买了两份“平安福终身寿险”(主险)和“平安附加平安福提前给付重大疾病险”(附加险)。

       每人每年向保险公司缴纳1.8万保险金,成了他们固定的习惯。

       在平安附加平安福提前给付重大疾病保险(2015)条款第一页写着:当保险人经医院确诊初次发生重大疾病,按照基本保险金额给付重大疾病保险金。

       购买保险两年后的一天,王岩像往常一样坐地铁上班途中,出现反复胸闷、喘不上气的情况,于是就到苏州当地一家医院治疗,经检查确诊为冠心病。

       随后转往苏州大学附属第一医院,因为王岩的心脏血管堵塞已经超过了99%,需要立即进行支架手术。

       “当时医生给出了两种治疗方案来让我们选择,一种是冠状动脉支架手术,另一种是冠状动脉搭桥手术。”刘鑫说,“医生在介绍这两种手术方式时提到,冠状动脉搭桥手术需要开胸,丈夫将承受巨大的痛苦。而支架手术的创伤更小。”

       “为了尽量减轻丈夫的痛苦,我毫不犹豫地选择了第一种,做支架”。刘鑫说。

       可是在植入两个支架后,还是没有让王岩的病情得到好转,刘鑫再一次收到丈夫的病危通知书。没办法,植入的两个支架已无法打通王岩堵塞的血管,王岩又被推进手术室,再次新植入两个支架,这才渡过危机。

       可刘鑫万万没有想到,也正是这一自己认为对丈夫最为合理的选择,让他们的重疾险理赔走得异常艰难。

       王岩出院后进行理赔的时候,“一开始保险公司还比较配合,安排了业务员和理赔员收集资料,和我说很快就能到账”。刘鑫说,“过了一周之后,再次向保险公司业务员以及理赔专员询问时,他们说还在走流程,让我继续等待。可等到半个月之后,我再和保险公司联系时,却被告知总部没有通过,理赔失败了!”

       此时刘鑫才意识到,自己花了大把钱购买的重疾险,对于自己而言可能只是一张“空头支票”。保险公司的一纸拒绝理赔通知,印证了她的想法。2017年5月,刘鑫收到了中国平安人寿拒绝理赔的书面通知,拒绝赔付的理由为:此次所患疾病,不符合约定的重大疾病标准。

       刘鑫决定与保险公司对簿公堂,向苏州市吴中区人民法院提起诉讼。此时,治疗冠心病已经花掉了刘鑫他们家10万元,仅王岩两年的保险费,也花掉了家里的3.6万元。

       条款藏玄机

       即便律师,重疾险合同条款也看得“糊涂”

       苏州市吴中区人民法院一审判决认为,“附加重疾险”的约定中,属于赔付条件的冠状动脉搭桥术是指为治疗严重的冠心病,实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植手术,而根据手术医生的陈述,王岩病情未达到优先适用冠状动脉搭桥术的严重程度,故王岩所患疾病不在“附加重疾险”约定的理赔范围。

       面对一大堆专业术语,刘鑫知道,自己败诉了。

       中国平安人寿的拒赔通知,让刘鑫寒心。苏州市吴中区人民法院的败诉判决,也让刘鑫感到难以理解:“丈夫命悬一线无法呼吸的痛苦,医院的转诊记录显示病情严重,几次病危通知书告诉我差点失去丈夫,怎么选择了不同的手术方式,就变成了不是严重的疾病呢?”

       在此之前,几乎相同的情况,宁夏的王贤昌却胜诉了。王贤昌曾在2016年基于冠心病重疾险理赔向法院提起了诉讼。宁夏回族自治区吴忠市中级人民法院作出的一份判决,认为从合同条款通俗理解来看,保险公司在保险条款中直接约定开胸实施的冠状动脉搭桥术才符合重大疾病保险的理赔范围,该条款的设置明显限制了被保险人接受合理医疗救治的权利。

       依据《健康保险管理办法》第二十一条规定:“保险公司拟定医疗保险产品条款,应当尊重被保险人接受合理的医疗服务的权利,不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。”

       宁夏回族自治区吴忠市中级人民法院认为,医学面对的领域永远是未知大于已知,病患具有极大的复杂性,健康保险也是社会保障制度的一部分。

       相似的案例,王岩和刘鑫却败诉了。在一审开庭时双方争议的焦点,就是患了冠心病是否属于重疾险范围内。对方律师最主要的观点是,冠心病就得是合同约定的开胸进行搭桥手术才行。

       在一审庭审过程中,刘鑫才得到保险公司的解释,只有“实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术”,才能够按照重大疾病险理赔。也就是说,虽说是冠心病,可如果做的是支架手术,或者别的治疗方式,就不属于重疾险范围内。

       “面对100多页厚厚的保险合同,将冠状动脉支架植入术、主动脉手术等医学专业术语作为限定条件附在合同条款中,别说是普通的消费者,就连我们与法律长期打交道的律师都很难理解”。一位不愿具名的律师向健康时报记者透露。

       “一个人得了什么病,是一个病理状态,而不是一种治疗方式。说好的100种疾病,怎么就成了具体的治疗方式了呢?”刘鑫的辩护律师祝友良也坚持认为,合同条款的文意本身就是不对的,不能够把手术方式作为一种疾病,涵盖在保险条款里面。保险是否理赔应以事故是否发生作为条件,而不是以当事人选择的手术方式来界定,否则严重限制了病患选择合理的或是先进的医疗方式。

       双方各执一词之间,因没有选择合同条款中约定的开胸手术,苏州市吴中区人民法院一审判决认为,王岩所患疾病不在附加重疾险的约定范围内。

       王岩对此判决不满,因此上诉至苏州市中级人民法院。该院二审(亦为终审)判定维持原判。

       患者难抉择

       判断疾病是否严重,不能单看治疗方式

       没有采用开胸手术,难道就不是重大疾病了吗?重大疾病标准如何订立?在面对疾病时,医生考虑的往往是患者的病情和健康,而并非是手术方式及相关保险条款。

       “从医学的角度,严重冠心病没有明确的界限,例如有的人年龄过大,属于重症,有的心脏功能、肾功能不好,有的既往做过支架等,这些都属于严重冠心病的范畴”。中华医学会胸心血管外科学分会青年委员、北京安贞医院心外科主任医师张海波对健康时报记者介绍道。

       中国保险业协会与中国医师协会从2007年4月开始实施的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中,对25种重大疾病进行了统一的定义。其中,涉及严重冠心病的,即是冠状动脉搭桥术。不过,此规范已执行有11年,在众多业内人士看来,随着微创手术的发展,严重冠心病的治疗方式也已经得到了很大的改进,如果还是限定使用一种治疗方式,这样就严重限制了患者的权利。

       对于王岩所患的疾病,根据苏州大学附属第一医院的告知,既可以选择开胸搭桥术,也可以选择支架手术来代替,且随着医学科学的发展,如果医院的技术及硬件水平达到的话,患者还可以选择不开胸的微创冠脉搭桥术。

       其实,对于治疗方式来说,“无关是否为严重冠心病,心脏搭桥和支架的区别仅在治疗方式和治疗效果上。”吉林大学第二医院副院长、心血管病诊疗中心主任柳克祥指出,心脏支架为介入手术,相对来说比较简便,损伤小,有出血少和伤口恢复快的优点,尤其是对于急性心肌梗死患者支架手术可以快速开通“罪犯血管”(对于心肌缺血以及心肌梗死的定位),挽救患者的生命。

       也就是说,判断一个疾病是否严重,要看疾病本身,而不能单看用的是什么治疗方式。

       自从美国医生Goetz在1960年5月2日完成世界上第一例冠脉搭桥术,开胸冠状动脉血管旁路移植术已经拥有了非常悠久的历史,因为需要通过开胸手术,恢复也会比较慢,风险性相对来说也会较大一些,但血管通畅率较高,再狭窄率较低,远期治疗效果较好。

       近30年来,心脏支架治疗得到了迅猛发展。根据《中国心血管病报告2017》,每年因冠心病做支架手术的患者高达60万人,而搭桥手术仅有4~5万人。

       “各国的指南上,对于复杂冠心病的治疗,也均建议以支架和搭桥为主”。张海波说。2016年美国及欧洲《冠心病诊治指南》中,将冠状动脉旁路移植术(开胸手术)与(介入手术)均纳入严重冠心病的治疗方法之中。对明显左主干病变(狭窄>50%)患者,推荐冠脉旁路移植术治疗。糖尿病合并三支血管病变患者,推荐冠状动脉旁路移植术治疗。严重复杂多处冠脉狭窄,Syntax评分(编者注:用于评价复杂冠状动脉病变的评分系统)高的病例,指南建议首选冠脉搭桥手术。冠状动脉旁路移植术不耐受或高风险时,可考虑行介入手术治疗。

       让刘鑫不能理解的是,明明可以实施创伤较小的支架手术来代替,保险公司却规定必须实施搭桥手术方可理赔。

       “关键是,虽然开胸搭桥也能治疗该病,但有对身体更为保险的治疗方式,我们也不可能为了获得重疾险报销选择去做开胸手术”。刘鑫忿忿不平地说。

       销售噱头多

       “100种疾病确诊即赔”,重疾险成理赔重灾区

       更让刘鑫不解的,与后期理赔形成鲜明对比的是,在她选择购买保险前,保险公司业务员对于理赔的态度却是另一番景象。

       “一个朋友向我推销,说平安福是比较畅销的保险产品,只要得了常发生的重大疾病,都能进行理赔,疾病种类涵盖了100种之多”。

       刘鑫回忆起当时购买保险时的场景语气有些激动,“当时没有多想,只觉得是朋友介绍的,100多种疾病都能够进行报销,也算是给自己的身体上了份保障,就直接购买了。”

       等到理赔时,才意识到保险公司的“疾病”跟我们普通人理解的疾病有着不同的定义。

       “没和我说只有开胸手术才能够进行理赔,也没和我介绍疾病该如何去进行报销。本身对专业的医学知识就不太了解,在提供给我们的可供报销的100种疾病当中,我们不可能预知到丈夫或者自己以后会得冠心病,也不可能在买之前就纠结在这一个环节上。”

       《中华人民共和国保险法》规定,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。

       “一般情况下,投保人和保险公司打官司,保险公司基本上都是胜诉。”一位平安保险内蒙古自治区“平安福”业务员告诉健康时报记者,重大疾病报销病种和合同拟定都是由专业医疗和法律团队来层层把关,但是对于投保人而言,相当于一个人和整个团队在“博弈”。合同就是有法律效力的,消费者签署合同后就代表你已经同意了这个条款。如果超出这个范围,就不能进行理赔。

       实际上,王岩的案例并非孤案。“105种重疾+55种轻症”“重疾轻症达5次赔付、保120种”“确诊即赔,先赔付再看病”……记者以“重疾险”为关键词搜索,有高达200余种重疾险产品琳琅满目。

       在中国裁判文书网上查询,有诸多关于重疾险赔付纠纷的判决。不完全统计,涉及保险合同的案件共计有4522件,其中理赔案件高达1340件。

       “看到这个案件的审判结果,回家赶紧翻开自己的保险合同,才知道有这样的条款。”北京市朝阳区一位同样购买了重疾险的消费者说,拿到厚厚的一本保险合同,几乎看不懂里面的内容,但是听业务员说,只要是常见的病几乎都能够赔付,就“稀里糊涂”地签了。

       可是,“在得知有这样的条款后,一旦得了病,是选择可以报销的手术方式,还是选择对身体损伤更小的手术方式,就会让投保人陷入尴尬的境地了。”该消费者说。

       面对尴尬,索性有些消费者就直接选购了其他类别的保险。“一家保险公司业务员在介绍重大保险项目的时候,特地和我讲了王岩的案例,说购买他们公司的保险业务,无论是支架手术还是开胸手术都给报销”。北京市朝阳区一位符姓消费者说。不过,对于所购买的保险合同中,之后理赔时是否会冒出其他限制条款,她也看不明白。

       “就连我们很多保险推销员都不了解自己推销的保险,这就很容易造成理赔事故”。一位平安保险内部销售员向健康时报记者透露,很多业务员都不知道,重疾险涵盖的100多种疾病,并不是按照病报销,而是按手术和治疗方式分出细致的被报范围。保险公司内部已针对这一情况,对推销员定期培训和考试。

       即便如此,患者胜诉的依然占据少数,一份关于《各法院关于支架手术属重疾险理赔范围检索报告》中,患者方胜诉的仅有十余个案例。因为对于普通人来说,对在条款中涉及的疾病还有治疗方式的专业术语是很难理解的。上述多位业内人士建议,对于消费者而言,最好的方式就是咨询医生。

       目前,王岩每天都在靠各种类别的药物维持健康,依然奔波在继续申诉的途中,重疾险顺利理赔何时不再成个案,他期待着那一天的到来。

循证来源:医牛独家循证原文(点击获取链接)