先化疗再手术,乳腺癌还能这样治疗来保乳?

复旦大学附属华山医院 医牛健康资讯网综合整理 2022-11-02 乳腺癌 (133)

发现肿瘤,无法接受切乳

朱小姐35岁,体检报告左侧乳房有一个鸡蛋大小的肿块,怀疑乳腺癌,于是赶紧来到华山医院江苏路分部乳腺外科门诊。

经过触诊,结合乳腺彩超和钼靶检查结果,医生考虑左侧乳腺癌可能大。进一步通过乳房磁共振检查、全身评估和穿刺活检,证实了乳腺癌的诊断。朱小姐面临着切除乳房的手术选择。可是,她内心实在无法接受切除乳房的手术方式。

如何保乳?医生提了一个建议

Z: 我有个朋友也是乳腺癌,没切乳房也好好的。我这个情况,可以不切吗?

医生:乳腺癌可以保乳的,我们肯定首选保乳手术。但是您的肿块比较大,如果直接做保留乳房的根治手术,一方面是很难把肿瘤切干净,另一方面即使勉强切干净了,乳房的形态也几乎没有了,术后剩下乳房再长肿瘤的可能性也比较大,不安全。所以说你这个情况,直接保乳不合适。

Z: 我也考虑很久了,还是接受不了切乳房,这日子没法儿过。您看还有什么办法吗?

医生:办法是有的。目前主要问题是肿块太大,好在超声、钼靶、磁共振检查看下来,只有乳房内这么一个肿块,其他地方都好的,肿块位置也还可以,离乳头不近,可以尝试一下“新辅助治疗”,争取保乳。

Z: 什么是“新辅助治疗”?

医生:就是一个治疗顺序的重新组合。现在直接手术呢,保乳很勉强,不如考虑先用药,把全身治疗提前,化疗和靶向治疗用上去,把肿块缩小,再做保乳手术,效果更为理想。

经过一番详细介绍,朱小姐理解并接受了新辅助治疗的方案。但是她还有点顾虑。

Z: 我用药了以后乳房能保下来的机会大不大?

医生:能不能保成功,看两方面。

一个是看治疗反应。乳腺癌也分好几个类型,从穿刺病理结果来看,您这种是属于对药物相对比较敏感的类型,很大概率用了药之后肿块会小,当然肿块退缩的具体情况还是要在治疗过程中监测。一般每两个周期评估一次,边做边看,要有耐心。

另一个就是看切缘。最后手术的时候要把肿瘤周围一圈组织,我们叫作“切缘”,送病理切片检查,保证剩余的乳腺组织没有肿瘤残留,肿瘤能切得干净,乳房才能保下来。

医生给朱小姐介绍了相关的一些研究和数据,了解了这些,朱小姐对自己的保乳手术增加了不少信心。

Z: 医生,那万一到最后,乳房还是保不下来怎么办?真是不敢想啊

医生:不用担心,无论哪种情况,我们都做好预案,哪怕是经过努力还是不能保乳,在切除乳房的同时,也能用假体材料,或是自己的组织,再造一个乳房出来。别急,先一步一步来。

Z: 好的,那我就放心了,尽快为我安排治疗吧!

新辅助治疗,顺利保乳

医生给朱小姐的肿块进行了定位。六个疗程的新辅助化疗和靶向治疗后,朱小姐成功接受了保乳手术。由于保乳手术的手术创伤小、术后并发症少,朱小姐两天后就顺利出院了,除了左侧乳房上的一条小小的刀口外,外形上几乎没有明显变化。除了切口周围,乳头、乳晕和其他皮肤的感觉也没有显著改变。

术后,病理证实通过术前的新辅助治疗,朱小姐乳房里的病灶完全消失,达到了病理完全缓解,术后也不需要再进行化疗,继续做满一年的靶向治疗,并且完成放疗就可以了。放疗和靶向治疗所带来的不适感比化疗可是要好多了。

五年后,40岁的朱小姐再次来到乳腺外科的门诊复查。

Z: 医生,您看我现在好得不得了。虽然治疗的过程很艰苦,也有很多不确定性,但是回过头来想,这一切都是值得的。您帮我看一下最近的报告。

医生:您的检查结果一切正常。过了五年的术后复发高风险期,以后还是每年要坚持定期复查。

什么是新辅助治疗?

并非所有的患者在初诊时都具备保乳的条件,对于这部分像朱小姐一样保乳意愿强烈的患者,在保证安全的前提下,可以酌情采用新辅助治疗为保乳手术创造条件,从而提高保乳成功率、降低局部复发率、同时获得更为理想的外形。

新辅助治疗的定义

新辅助治疗指的是在手术前进行全身药物治疗,包括新辅助化疗、靶向治疗、内分泌治疗及其组合等。

新辅助治疗的目的

01 将不可手术的乳腺癌变成可手术的乳腺癌(降期手术)

02 将不可保乳的乳腺癌变成可保乳的乳腺癌(降期保乳)

03 获得体内药物敏感性相关信息,指导后续治疗从而改善预后

朱小姐除了肿瘤大小之外均符合保乳手术标准,新辅助治疗是为了缩小肿块、降期保乳。

效果和安全性

对于肿瘤体积较大不适合保乳手术的患者,尤其是HER2阳性或三阴性乳腺癌患者,新辅助治疗可以使肿瘤显著缩小,保乳转化成功率较高[1]。早期乳腺癌试验协作组(EBCTCG)的一项Meta分析表明[2],新辅助化疗患者的保乳率(65%)高于辅助化疗的患者(49%)。也有研究指出[3],新辅助治疗可以使42%不适合保乳手术的患者转化为适合保乳手术,新辅助治疗后保乳手术的成功率达93%。并且不会导致保乳患者更高的局部复发率。

需要强调的是,新辅助治疗后保乳的实施,应当规范合理,依赖于专业团队的充分评估、准备、监测、干预和协作,我们也会面对肿瘤生物学行为的不确定性和患者的个体差异,因此每个环节都必须认真对待。

参考文献

1. How Often Does Modern Neoadjuvant Chemotherapy Downstage Patients to Breast-Conserving Surgery?Petruolo O, Sevilimedu V, Montagna G, Le T, Morrow M, Barrio AV.Ann Surg Oncol. 2021 Jan;28(1):287-294. doi: 10.1245/s10434-020-08593-5. Epub 2020 Jun 8.

2. EBCTCG. The Lancet Oncology. 2018; 19(1): 27-39.

3. GOLSHAN M, et al. Ann Surg, 2015, 262(3): 434-439.

4. Mieog JS, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Apr 18;(2):CD005002.

文 | 普外科 金贻婷 主任医师

编辑 | 唐吉云

循证来源:医牛独家循证原文(点击获取链接)